루푸스 환자라면 챙겨야 하는 예방접종 1_인플루엔자, 폐렴구균

전신홍반루푸스는 전신 기관을 침범하는 대표적인 만성 염증성 자가면역질환입니다.

 

감염은 루푸스에서 가장 흔한 사망의 원인 중의 하나로, 루푸스의 질병활성도를 증가시키는 원인입니다. 

 

또한, 루푸스 환자는 일반인에 비해 감염의 위험이 증가하고, 루푸스에서 흔히 사용하는 면역억제제들은 감염의 위험을 높입니다. 

 

예방접종은 감염의 위험을 줄일 수 있는 좋은 수단입니다.

 

과거에 비해 감염병의 위험은 많이 줄어들었으나, 최근 들어 예측하지 못한 여러 신종 감염병들이 발생하면서 사회적, 경제적 부담이 되고 있습니다. 

 

 

예방접종은 루푸스에서 감염으로 인한 입원 및 심각한 감염의 발병을 줄입니다.

 

루푸스는 젊은 연령에서 호발하는데, 일부 젊은 층에서 예방접종을 거부하는 운동이나 예방접종 부작용에 대한 우려가 예방접종률을 낮추는 데 영향이 있을 것으로 생각됩니다. 

 

의료진 또한 부족한 진료시간으로 인해 예방접종 여부를 확인하고 설명하는 데 어려움이 있습니다. 

 

대한감염학회와 질병관리본부에서 정기적으로 성인 예방접종 권고안을 발표하고 있고, 서구에서 류마티스 질환 환자들에 대한 가이드라인을 제시하고 있습니다.

 

루푸스 환자를 대상으로 한 전문가 의견 권고안이 있지만 국내에 루푸스 환자를 대상으로 한 권장 예방접종은 아직 없습니다.

 

이번 포스트에서는 루푸스 환자라면 특별히 관심을 가질 필요가 있는 예방접종들의 종류, 안전성, 면역원성, 효과, 접종 권장안에 대해 살펴보겠습니다.

 

*면역원성: 바이오의약품과 같은 단백질 또는 유전자를 원료로 하는 약이 체내에 유입됐을 때 나타나는 면역 반응입니다. 

 

루푸스 환자가 아니더라도 면역억제제를 복용하는 류마티스 질환 환자라면 예방접종을 고려해야 합니다. 

 

 

◈ 인플루엔자 

 

인플루엔자는 인플루엔자 바이러스에 의한 감염병으로 매년 겨울철에 유행하여 고열과 함께 기침 등의 호흡기 증상을 일으키는 질환입니다. 

 

루푸스 환자에서 인플루엔자 감염의 빈도나 감염 위험을 높이는 요소들에 대해서는 알려진 것이 없습니다.

 

그럼에도 불구하고 모든 루푸스 환자에서 매년 인플루엔자 백식을 접종받도록 권장됩니다. 

 

 

현재 3가 백신과 4가 백신 두 종류가 있는데, 4가가 더 적절할 것으로 사료됩니다. 인플루엔자는 핵산 유형에 따라 A형, B형으로 나누고 A형은 표면 항원에 따라 여러 아형이 있습니다. 

 

4가 백신은 A형 두 가지(H1N1, H3N2), B형 두 가지(Yanagata, Victoria)로 구성되며, 3가 백신은 B형의 아형 하나가 없고, 나머지는 4가와 동일합니다.

 

루푸스 환자에서 인플루엔자 백신은 입원, 폐렴, 중환자실 입원, 사망률을 낮춥니다.

 

 

루푸스 환자의 인플루엔자 백신 접종에 대한 우려는 주로 백신이 루푸스를 발병시키거나 악화시키지 않을까 하는 것이었습니다.

 

백신 접종이 루푸스의 질병활성도를 증가시키는 것은 아니나, 항핵항체 및 항이중나선DNA항체가 증가할 수 있습니다. 

 

백신 효과에 대한 모든 면역억제제의 영향을 알기는 어렵습니다.

 

항말라리아제제는 백신의 면역원성에 영향을 주지 않습니다. 대상자 수가 적지만 아자티오프린(azathioprine) 치료군에서 백신 효과가 떨어지는 것으로 보입니다.

 

리툭시맙(rituximab)은 면역 반응에 손상을 보였고, 벨리무맙(belimumab)은 3상 임상연구에서 연구 전 측정한 항체 역가가 지속적으로 유지되는 것으로 보아 효과에 영향을 주지 않는 것으로 사료됩니다. 

 

루푸스 환자에서 약제들의 영향을 고려한 재접종에 대한 연구들이 있었고, 재접종은 백신의 면역원성을 증가시키는 결과를 보였습니다.

 

그러나 현재 우리나라 성인 예방접종에서 재접종은 권고하지 않습니다. 루푸스 질병활성도가 안정적일 때 예방 접종할 것이 권장됩니다. 

 

 

◈ 폐렴구균

 

폐렴구균은 새로 바뀐 감염병 분류 체계에서 제2급으로 전파 가능성을 고려하여 유행 시 24시간 이내에 신고, 격리가 필요한 감염병입니다.

 

 

루푸스 환자에게 폐렴구균 백신 접종은 강력히 권고됩니다. 

 

현재 두 가지 종류의 폐렴구균 백신이 사용됩니다.

 

폐렴구균 아형의 90% 이상을 포함하는 23개 혈청형이 포함된 23가 다당류 백신(23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine, PPSV23)과 13개 혈청형이 포함된 13가 단핵 결합 백신(13-valent pneumococcal conjugate vaccine, PVC13)입니다. 

 

루푸스 환자에서 폐렴구균 감염의 발생률은 매우 높은 것으로 보이는데, 독일의 한 연구에 따르면 루푸스 환자에서 침습적인 폐렴구균 감염의 발생률이 일반인에 비해 13배 높았습니다. 

 

후향적 연구에서 침습적인 폐렴구균 발생률은 10만명당 연 236명이었습니다. 

 

폐렴구균 감염의 위험인자는 낮은 혈청 감마글로불린 수치와 루푸스신염의 과거력이었고, 스테로이드와 면역억제제의 사용은 감염의 심각성과 관련이 있었습니다. 

 

23가 백신은 루푸스에서 면역원성과 안전성 둘 다 증명되었고, 13가 백신은 대상자 수가 적으나 면역원성이 감소한다는 보고가 있었습니다.

 

루푸스 치료제의 영향은 연구된 것이 거의 없는데, 아자티오프린은 백신 접종 후 항체 생성이 낮아졌고, 벨리무맙은 13가와 23가 둘 다 항체 반응에 손상을 주지 않았습니다. 

 

 

따라서 면역억제제들은 안전성에 영향을 주지 않으나 면역원성은 약화시킬 것으로 생각됩니다. 

 

루푸스 환자에서 어느 백신이 안전성, 면역원성, 효과 측면에서 더 나은지, 순차적으로 접종하는 것이 효과를 증가시키는지에 대해서는 근거가 부족합니다.

 

국내 예방접종 권고안과 미국 질병통제예방센터 지침에서 폐렴구균 감염 고위험군에 대해 13가 접종 후 최소 8주 이상의 간격으로 23가를 순차적으로 접종하고, 5년 후 23가를 추가 접종할 것을 권장하고 있습니다. 

 

흔히 예방접종을 하면 폐렴에 걸리지 않는 것으로 생각하는 경우가 있는데, 백신에 포함된 혈청형에만 효과가 있습니다.

 

폐렴구균 백신은 인플루엔자 백신 등 다른 백신과 동시 접종이 가능합니다. 

 

반응원성(종창 혹은 동통과 같은 백신 접종에 따라 예상되는 반응)이 증가하기 때문에 13가와 23가 백신을 동시에 접종하는 것은 금기사항입니다. 

 

 

*참고:

1)논문_손창남 외 1인, 루푸스 환자에서 예방접종, 대한내과학회지, 제95권 제3호, 2020, 170~172p