루푸스 환자라면 챙겨야 하는 예방접종 2_파상풍, A형간염 外

전신홍반루푸스는 감염의 위험이 증가하며, 여러 면역억제제를 사용하므로 감염에 취약합니다.

 

특히 루푸스는 젊은 연령층의 환자들이 많아 예방접종의 중요성을 간과하기 쉬우므로 환자 교육과 의료진의 관심이 필요합니다. 

 

 

◈ 파상풍

 

파상풍은 파상풍균(clostridium tetani)이 생산하는 독소에 의해 유발되는 급성 질환입니다.

 

골격근의 경직과 근육 수축이 발생하는 질병으로, 토양 등의 환경에 존재하며 오염된 상처를 통해 유입됩니다. 

 

유럽류마티스학회는 루푸스 환자에서 파상풍 예방접종은 건강한 일반인의 기준과 동일하게 시행할 것을 권고합니다.

 

 

가임기 루푸스 환자들은 임신 전 접종력이 없는 경우는 임신 중 27~36주 사이에 접종하고, 임신 중 접종하지 못한 경우는 분만 후 신속하게 접종합니다.  

 

파상풍 예방접종은 루푸스 환자에서 안전성과 면역원성은 일반 대조군과 차이가 없었습니다.

 

루푸스 약제들의 백신에 대한 영향을 잘 알려지지 않았습니다.

 

하지만 벨리무맙 임상연구에서 벨리무맙과 함께 다른 면역억제제들을 같이 사용하더라도 투약 전 파상풍 예방접종 항체 역가가 유지되는 것으로 보아 약제들이 백신 효과에 영향을 주지 않는 것으로 보고 있습니다. 

 

전문가의 의견으로 루푸스 환자에서 B세포 치료 전에 파상풍의 위험이 있는 경우, 수동 면역 접종을 고려하도록 권고합니다. 

 

*수동 면역: 사람이나 동물에서 만들어진 면역물질의 투여에 의해 획득되는 면역력으로 대개 수주에서 수개월이 지나면 소실됩니다. 백신을 접종하는 것은 능동 면역에 해당합니다. 

 

 

◈ A형간염

 

A형 간염은 제2급 법정감염병으로 주로 급성 간염의 형태로 나타납니다.

 

루푸스 환자에서 A형 간염의 발생률과 유병률은 연구된 것은 없고, 성인 루푸스 환자에서 A형 간염 백신에 대한 안전성과 면역원성에 대해 알려진 것은 거의 없습니다.

 

 

유아기 발병 루푸스 환자 30명에서 시행한 연구에 따르면 A형 간염 백신 접종 후 연구 기간 동안 부작용이 발생하지 않았고, 루푸스 질병활성도를 증가시키지 않았습니다. 

 

항 A형 간염 바이러스 면역글로불린 G항체 양성률은 80%로 건강한 대조군과 차이가 없었습니다. 

 

국내 A형 간염은 젊은 층에서 발생 비율이 높아, 어린 연령층에서 주로 발생하는 루푸스의 경우 백신 접종이 추천됩니다. 

 

A형 간염 백신은 소아 국가예방접종에 속하므로 예방접종을 하지 않은 경우 필요하며, 만 40세 미만은 항체 검사 없이 접종하며, 40세 이상은 항체 검사 음성일 경우에 권장합니다. 

 

 

◈ 대상포진

 

대상포진은 수두 대상포진바이러스(varicella-zoster virus)에 감염 후 후근신경절에 잠복하고 있던 바이러스가 재활성화되어 발생하는 질환입니다.

 

대상포진은 아직 우리나라 국가필수예방접종에 포함되어 있지 않습니다.

 

루푸스에서 대상포진 발생률은 높습니다. 국내 루푸스 환자에서는 단일 기관 연구에서 1,000명 당 연 32.5명이었습니다. 

 

 

최근 62개의 연구를 분석한 메타 연구에 따르면 루푸스 자체가 대상포진 감염을 증가시키는 위험인자였습니다.

 

대상포진 백신에 대한  안전성 연구는 부족합니다.

 

루푸스에서 대상포진 생백신 연구는 단 하나인데, 10명의 환자에서 12주까지 안전하게 사용되었으나 대상자 수가 너무 적고 대부분의 환자들이 소량의 스테로이드와 하이드록시클로로퀸 정도의 면역억제제만 사용 중이었습니다. 

 

 

루푸스에서 대상포진 예방접종을 받은 비율은 7.1%로 다른 근골격계 질환 환자 13%에 비해 낮았습니다. 낮은 접종률은 생백신에 대한 염려, 비용 부담 등 여러 가지 요인이 있었을 것으로 생각됩니다. 

 

서구의 권고안들은 면역억제 상태가 심하지 않은 경우 또는 적은 용량의 면역억제제를 사용하는 경우 생백신의 사용을 고려해 볼 수 있다고 하나 기준이 모호합니다.

 

 

국내 예방접종 권고안에 따르면 면역억제제를 사용하는 경우, 대상포진 생백신은 금기입니다. 

 

항원보강제를 첨가한 재조합 사백신(non-live recombinant subunit adjuvant zoster vaccine, Shingrix)은 2017년 미국, 2018년 유럽에 승인되었으나 아직 국내에는 출시되지 않았습니다. 

 

루푸스 환자에서 새로운 사백신의 접종은 생백신에 대한 우려를 고려할 때 좋은 방법일 가능성이 있습니다. 

 

최근 루푸스에서도 생물학적 제제 임상들이 많이 있어 더욱 필요성이 대두됩니다.

 

그러나 사백신은 생백신과 마찬가지로 50세 이상에서 적응증을 받아 더 어린 나이 때 환자들이 많은 루푸스에서 사용하는 것이 효용성 있는 것인지 아직 알 수가 없습니다. 

 

따라서 루푸스 환자를 대상으로 하는 사백신에 대한 대규모 임상시험이 필요합니다. 

 

 

◈ 사람유두종바이러스

 

사람유두종바이러스(human papilloma virus, HPV)는 주로 감염된 사람과의 성접촉을 통해 감염되며, 지속 감염 시 HPV 관련 암(자궁경부암, 외음부암 등)과 그 전암병변, 생식기 사마귀 같은 질환을 유발합니다.

 

HPV 백신은 루푸스에서 강력히 권고됩니다.

 

메타 연구와 한국인을 대상으로 한 연구 모두 루푸스 환자에서 사람유두종바이러스 감염증이 증가하고 자궁경부암 발생 위험이 커집니다. 

 

 

국내에서 사용 가능한 백신은 세 종류가 있는데 2가, 4가, 9가입니다. 2가 백신은 16, 18형, 4가 백신은 6, 11, 16. 18형, 9가 백신은 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58형에 대해 보호하는 백신입니다.

 

일반적으로 사람유두종바이러스 백신은 루푸스 환자들에게 안전한 것으로 보입니다.

 

또한 면역원성도 건강한 대조군과 비교할 때 비슷합니다.

 

약제의 영향은 연구가 제한적인데, 27명의 루푸스 환자를 대상으로 시행한 7개월간의 전향적 연구에서 스테로이드와 마이코페놀레이트모페틸(mycophenolate mofetil)을 복용하는 환자들에서 낮은 면역원성과 항체 생성률을 보였습니다.  

 

세 종류의 백신 모두 3회 접종을 하며, 우리나라 표준 예방접종에서는 면역저하자인 루푸스 환자의 경우, 남녀 모두 26세까지 모든 접종을 마치는 것이 권고됩니다. 

 

미국은 일반인을 대상으로 9가 백신의 경우 45세까지 접종을 허가하였으나, 27~45세 사이의 면역저하자에서는 백신의 효과가 적을 것으로 사료됩니다. 

 

여성의 경우 2가, 4가, 9가 모두 추천되며, 남성의 경우 4가와 9가가 추천됩니다. 

 

 

*참고:

1)논문_손창남 외 1인, 루푸스 환자에서 예방접종, 대한내과학회지, 제95권 제3호, 2020, 172~173p