자가면역질환 산정특례 기준 7_건선관절염(PsA)

자가면역질환은 대부분 중증 난치질환 또는 희귀 질환인 경우가 많습니다.

 

병의 원인을 모르기 때문에 치료에도 어려움이 많고, 완치가 사실상 어렵습니다. 증상이 더 이상 나타나지 않는 관해에 이르는 것이 치료의 목표입니다. 

 

비정상적으로 과항진된 면역력을 여러 약물을 통해 억제하고, 체내에서 염증을 만드는 물질들만을 공격하는 약물들을 사용해 치료에 많은 도움을 받고 있습니다.

 

문제는 이런 좋은 약들이 감당하기 벅찰 만큼 비싸다는 것입니다.

 

 

지속적인 약물을 사용해야 하는 자가면역질환 환자들에게는 너무나 큰 부담일 수 밖에 없습니다. 이런 환자들을 위해 생겨난 것이 바로 '산정특례제도'입니다. 

 

중증 난치, 희귀 질환 환자의 경우에는 의료비(진료비, 검사비, 약제비 등)의 90%를 경감해줍니다.

 

즉, 환자는 10%의 비용만을 지불하면 됩니다. 다만, 비급여항목에 대해서는 100% 환자 부담입니다. 

 

산정특례 대상은 질환에 따라 기준이 다르고, 비슷한 질환이라도 대상에서 제외될 수 있습니다.

 

 산정특례 혜택을 받기 위해서는, 먼저 해당 질환이 산정특례 대상으로 국민건강보험공단에서 지정한 기준에 부합이 되야 합니다.

 

일단 기준에 맞는다면 담당의사가 해당 질환으로 확진합니다.

 

의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성한 후 병원의 원무팀에서 서명한 후 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI대행)에 등록 신청을 합니다.

 

건선과 건선관절염 모두 중증 난치 질환으로, 산정특례 적용 기간은 5년입니다.

 

산정특례기간 종료 시점에 질환의 잔존이 확인되며 해당 질환으로 계속 치료 중이고, 등록 기준을 충족한다면 재등록 신청도 가능합니다. 

 

 

산정특례 종료 예정일 3개월 전부터 신청이 가능하며, 재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록(유전자학적 검사는 제외)은 인정됩니다. 

 

 

◈ 산정특례 기준-단절성관절염(절단성관절염)  

 

1) 단절성관절염

▷기준

건선 소견 또는 병력에 동반된 염증성 관절염으로 건선관절염의 CASPAR 기준을 만족하면서 변형을 동반한 경우

▷검사: 영상검사+임상진단

 

▷재등록: 건선관절염의 CASPAR 기준을 만족 및 관절 변형 소견

▷재등록 검사: 임상진단

 

▷특정기호 V237, 상병코드 M07.1

 

 

2) 단절성관절염(절단성관절염)

-여러 부위/어깨 부분/위팔/아래팔/손/골반 부분 및 대퇴/아래다리/발목 및 발/기타 부분 

 

▷기준

건선 소견 또는 병력에 동반된 염증성 관절염으로 건선관절염의 CASPAR 기준을 만족하면서 변형을 동반한 경우

▷검사: 영상검사+임상진단

 

▷재등록: 건선관절염의 CASPAR 기준을 만족 및 관절 변형 소견

▷재등록 검사: 임상진단

 

▷특정기호 및 상병코드

-여러 부위: 특정기호 V237, 상병코드 M07.10

-어깨 부분: 특정기호 V237, 상병코드 M07.11

-위팔: 특정기호 V237, 상병코드 M07.12

-아래팔: 특정기호 V237, 상병코드 M07.13

-손: 특정기호 V237, 상병코드 M07.14

-골반 부분 및 대퇴: 특정기호 V237, 상병코드 M07.15

-아래다리: 특정기호 V237, 상병코드 M07.16

-발목 및 발: 특정기호 V237, 상병코드 M07.17

-기타 부분: 특정기호 V237, 상병코드 M07.18 

 

 

◈ 산정특례 기준-건선척추염

 

1) 건선척추염

▷기준

 ①영상 소견에서 천장관절 혹은 척추 침범 소견
 ② ASAS 축형 척추관절염 기준을 만족 및 건선 소견 혹은 병력

▷검사: 영상검사+임상진단

 

▷재등록: ASAS 축형 척추관절염 기준을 만족 및 건선 소견 혹은 병력

▷재등록 검사: 임상진단

 

▷특정기호 V237, 상병코드 M07.2

 

 

2) 건선척추염

-여러 부위/기타 부분/상세불명 부분

▷기준

 ①영상 소견에서 천장관절 혹은 척추 침범 소견 

 ②ASAS 축형 척추관절염 기준을 만족 및 건선 소견 혹은 병력

▷검사: 영상검사+임상진단

 

▷재등록: ASAS 축형 척추관절염 기준을 만족 및 건선 소견 혹은 병력

▷재등록 검사: 임상진단

 

 

▷특정기호 및 상병코드

-여러 부위: 특정기호 V237, 상병코드 M07.20

-기타 부분: 특정기호 V237, 상병코드 M07.28

-상세불명 부분: 특정기호 V237, 상병코드 M07.29

 

 

*ASAS(국제척추관절염 연구회) 축형 척추관절염 분류기준(2009) 

▷45세 이전에 시작된 3개월 이상의 등통증을 갖는 환자에서 다음을 만족할 때 

 

 ①국제척추관절염 연구회 척추관절염 분류 기준 

  -특징A: 영상검사에서 천장관절염이 있고 혈청음성 척추관절병증의 특징이 1개 이상인 경우 

  -특징B: HLA-B27이 양성이고, 혈청음성 척추관절염의 특징이 2개 이상인 경우 

 

②척추관절염 특징 

  -염증성 등 통증

  -관절염

  -부착부염(발뒤꿈치)

  -손발가락염

  -포도막염

  -건선

  -크론병/대장염

  -NSAID에 좋은 반응

  -척추관절염 가족력

  -HLA-B27 양성 

  -CRP 상승 

 

 

③영상검사에서 천장관절염

  -MRI에서 활동성 천장관절염

  -단순 X선 촬영에서 확정 천장관절염

 

 

◈ 산정특례 기준-기타 건선관절병증

 

1) 기타 건선관절병증 

▷기준: 건선관절염의 CASPAR 기준을 만족

▷검사: 임상진단

 

▷재등록: 건선관절염의 CASPAR 기준을 만족

▷재등록 검사: 임상진단

 

▷특정기호 V237, 상병코드 M07.3

 

 

2) 기타 건선관절병증 

-여러 부위/어깨 부분/위팔/아래팔/손/골반부분 및 대퇴/아래다리/발목 및 발/기타 부분/상세불명 부분

▷기준: 건선관절염의 CASPAR 기준을 만족

▷검사: 임상진단

 

▷재등록: 건선관절염의 CASPAR 기준을 만족

▷재등록 검사: 임상진단

 

 

▷특정기호 및 상병코드

-여러 부위: 특정기호 V237, 상병코드 M07.30

-어깨 부분: 특정기호 V237, 상병코드 M07.31

-위팔: 특정기호 V237, 상병코드 M07.32

-아래팔: 특정기호 V237, 상병코드 M07.33

-손: 특정기호 V237, 상병코드 M07.34

-골반부분 및 대퇴: 특정기호 V237, 상병코드 M07.35

-아래다리: 특정기호 V237, 상병코드 M07.36

-발목 및 발: 특정기호 V237, 상병코드 M07.37

-기타 부분: 특정기호 V237, 상병코드 M07.38

-상세불명 부분: 특정기호 V237, 상병코드 M07.39