자가면역질환 산정특례 기준 6_건선/성인형 스틸병

건선은 중증 난치질환으로, 성인형 스틸병은 희귀 질환으로 구분되어 있습니다.

 

이 두 질환은 산정특례 대상으로, 해당 질환의 기준에 부합되면, 5년간 급여항목에 한해 진료비, 검사비, 약제비 등의 항목에 90%의 경감을 받습니다.

 

즉, 환자는 10%의 비용만 부담해 경제적인 부담을 덜어주는 국가 제도입니다.

 

단, 비급여 항목에 대해서는 경감 혜택이 적용되지 않아 100% 환자가 부담해야 합니다. 

 

중증 난치질환과 희귀 질환의 산정특례 기간은 5년입니다. 5년의 기간이 만료되기 전 환자는 국민건강보험공단으로부터 재등록 여부 안내문을 받게 됩니다.

 

재등록을 원할 경우에는 처음 등록과 마찬가지로 재등록 기준에 부합되면 등록이 가능합니다.

 

 

◈ 산정특례 기준-건선(중증 보통건선)

 

▷기준

아래 ① 또는 ②중 한 가지에 해당하는 경우 산정특례 등록 가능

 ①피부과 전문의로부터 중증 보통건선의 진단을 받은 환자로서, 3개월간의 전신 약물(메토트렉세이트 또는 사이클로스포린) 요법과 3개월간(12주)의 광선(UVB 또는 PUVA) 요법 등 두 종류의 전신 치료를 모두 받았음에도 불구하고 체표면적 10% 이상, PASI 점수 10점 이상의 임상소견을 보이고 있는 환자  

 

 ②상기의 환자가 부작용으로 인하여 3개월간의 전신 약물치료와 3개월간의 광선치료를 지속할 수 없는 경우, 전신 약물(메토트렉세이트, 사이클로스포린, 아시트레틴) 치료, 광선치료(UVB, PUVA) 중 한 가지 이상의 가능한 치료를 선택하여 도합 6개월(24주) 간 치료를 받았음에도 체표면적 10% 이상, PASI 점수 10점 이상의 임상소견을 보이고 있는 환자

*피부과 전문의가 확진한 경우에만 등록 가능

 

 

▷검사: 조직학 검사+임상진단+피부과 전문의 확진 

 

▷재등록: 아래에 1 또는 2 중 한 가지에 해당하는 경우 산정특례 재등록 가능함

 ①산정특례기간 중 생물학적제제 치료를 받아온 환자로서 특례 적용기간 만료 직전 1년 이내에, 생물학적제제 치료 중단 후 건선 전신 치료(메토트렉세이트, 사이클로스포린, 아시트레틴, UVB, PUVA 치료) 중 한 가지 이상의 치료를 도합 3개월(12주) 이상 받았음에도 불구하고 침범 체표면적 5%, PASI 점수 5점 이상의 임상소견을 보이는 경우

 

 

 ②산정 특례기간 적용기간 중 건선 전신 치료(메토트렉세이트, 사이클로스포린, 아시트레틴, 자외선 치료) 중의 한 가지 이상의 치료를 매년 최소 6개월(24주) 이상 받아온 환자로서, 산정특례 재등록 시점에서 확인된 침범 체표면적, PASI 점수가 체표면적 5% 이상, PASI 점수 5점 이상의 임상증상을 보이는 경우
*피부과 전문의가 확진한 경우에만 등록 가능.

 

▷재등록 검사: 임상진단+피부과 전문의 확진 

 

▷특정기호 V280, 상병코드 L40.00

 

 

◈ 산정특례 기준-성인형 스틸병 (성인발병 스틸병) 

 

1) 성인형 스틸병 

▷기준

Yamaguchi criteria 중 5개 이상, 그중 두 개 이상 major criteria를 만족하며 Exclusion criteria가 모두 배제된 경우가 확인되는 경우

 

 ①Major criteria 
  -발열 : 39도 이상, 1주일 이상
  -피부 발진 : 연어색의 반점 구진상 발진
  -관절통, 관절염 : 2주 이상 지속
  -10,000/㎣ 이상의 백혈구 증가 호중구 증가

 

 ②Minor criteria
  -편도통
  -림프절 종창
  -transaminase 상승
  -류마티스 인자와 항핵항체 음성

 

 

 ③Exclusion criteria
  -감염
  -악성종양
  -다른 류마티스 질환

* 류마티스 전문의가 확진한 경우에만 등록 가능

 

▷검사: 임상진단+류마티스 전문의 확진

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록 (류마티스 전문의가 확진한 경우에만 등록 가능)

 

▷재등록 검사: 임상진단+류마티스 전문의 확진

 

▷특정기호 V298, 상병코드 M06.1

 

 

2) 성인형 스틸병(성인발병 스틸병)

-여러 부위/어깨부분/위팔/아래팔/손/골반부분 및 대퇴/아래다리/발목 및 발/기타부분/상세불명부분 

▷기준

Yamaguchi criteria 중 5개 이상, 그중 두 개 이상 major criteria를 만족하며 Exclusion criteria가 모두 배제된 경우가 확인되는 경우 

 

 ①Major criteria 
  -발열 : 39도 이상, 1주일 이상 
  -피부 발진 : 연어색의 반점 구진상 발진 
  -관절통, 관절염 : 2주 이상 지속 
  -10,000/㎣ 이상의 백혈구 증가 호중구 증가 

 

 

 ②Minor criteria
  -편도통 
  -림프절 종창 
  -transaminase 상승 
  -류마티스 인자와 항핵항체 음성

 

③Exclusion criteria
  -감염 
  -악성종양 
  -다른 류마티스 질환 

* 류마티스 전문의가 확진한 경우에만 등록 가능

 

▷검사: 임상진단+류마티스 전문의 확진

 

▷재등록: 최초 등록과 동일하며, 5년 이후 재등록 필요하다고 사료될 경우 의료진의 임상소견만으로 등록 (류마티스 전문의가 확진한 경우에만 등록 가능)

 

▷재등록 검사: 임상진단+류마티스 전문의 확진

 

▷특정기호 및 상병코드

  -여러 부위: 특정기호 V298, 상병코드 M06.10

  -어깨부분: 특정기호 V298, 상병코드 M06.11

  -위팔: 특정기호 V298, 상병코드 M06.12

  -아래팔: 특정기호 V298, 상병코드 M06.13

  -손: 특정기호 V298, 상병코드 M06.14

  -골반부분 및 대퇴: 특정기호 V298, 상병코드 M06.15

  -아래다리: 특정기호 V298, 상병코드 M06.16

  -발목 및 발: 특정기호 V298, 상병코드 M06.17

  -기타부분: 특정기호 V298, 상병코드 M06.18

  -상세불명부분: 특정기호 V298, 상병코드 M06.19

 

 

◈ 산정특례 등록 방법

 

의사가 해당 질환으로 확진하고, 의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성한 후 원무팀에서 서명한 다음 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청합니다. 

 

2020년 4월 1일부터는 절차가 간소화되어 중증 질환 및 희귀 난치질환을 가진 의료급여수급권자의 산정특례 등록은 의료기관에서 온라인(요양기관정보마당)을 통해 산정특례신청 등록을 할 수 있도록 시스템을 마련했습니다. 

 

진료비 등의 경감 혜택은 질환의 확진일로부터 30일 이내 산정특례를 신청한 경우에는 확진일로부터 소급 적용하지만, 확진일로부터 30일이 경과하여 신청하는 경우에는 신청일로부터 경감 혜택을 받게 됩니다.

 

산정특례 신청이 가능하다면, 되도록 30일 안에 신청을 하는 것이 좋습니다.