항인지질항체증후군(APS)의 진단기준과 치료방법

 

항인지질항체 검사는 사지의 통증과 부종, 호흡곤란, 두통 등과 같은 혈전증의 발생을 의심할 만한 증상을 가진 환자에서 시행합니다.

 

검사 중 어느 하나에서라도 항체 양성반응을 보인다면, 항체가 일시적인 것인지 영구적인 것인지 결정하기 위해 몇 주 후 재검사해야 합니다.

 

 

자가면역질환 환자가 항인지질항체검사에서 음성 소견을 보였다 하더라도, 항인지질항체의 발생에 대한 선별검사로 한 가지 이상의 검사를 추후 시행해 볼 수도 있습니다.

 

 

◈ 진단 검사 방법 

 

1) 혈액(혈청)검사: 항인지질항체 검사 

 

▷기능적 검사

혈액응고 검사를 이용하는 방법으로서, lupus anticoagulant(루푸스 항응고인자)를 측정하기 위한 검사입니다.

 

항체가 인지질 의존성 검사를 저해할 수 있는지를 검출하는 기능적 검사로, 환자검체가 응고되는 데 걸리는 시간을 측정하는 검사이며, 응고가 일어나는 데에 있어 인지질의 존재와 활동이 필요합니다.

 

선별(screening), 혼합(mixing) 및 확진(confirmatory)의 순서로 검사를 시행합니다.

 

aPTT(혈액응고 검사 중 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간, activated partial thromboplastin time), dRVVT(dilute Russel viper venon time), PT(프로트롬빈 시간, prothrombin time: 항응고제 치료의 적정도를 보기 위함 검사)을 측정함으로써 루푸스 항응고인자의 활성도를 측정할 수 있습니다. 

 

 

▷ELISA 검사

항원-항체반응을 이용한 검사로, 특정학원과 반응하는 항체의 존재 여부를 확인할 수 있는 방법입니다.

 

항원의 종류에 따라서, anti-cardiolipin antibody, anti-β-glycoproteinⅠ antibody (anti-β2-GPI, 항베타2 당단백1항체), anti-prothrombin antibody, anti-protein C antibody, anti-protein S antibody, anti-thrombomodulin antibody, anti-annexin antibody 등이 있습니다. 

 

 

2) 자기공명 혈관촬영술(MRA)

 

3) 전산화 단층촬영 혈관 조영술(CT angiography)

 

4) 혈관 조영술 

 

5) 도플러 초음파 

 

6) 조직병리 검사 

 

 

◈ 진단 기준 

 

혈청 검사에서 항인지질항체가 발견되었다고 하여, 모두 항인지질항체증후군으로 진단되는 것은 아닙니다. 항체와 함께 임상 양상을 보일 때 진단을 합니다. 

 

1) 혈전증

어떤 장기나 조직에서 혈전증의 영상학적 혹은 조직학적인 증거가 있어야 합니다. 

 

2) 유산증

자간증이나 전자간증, 혹은 태반의 불충분으로 인한 임신 34주 이전의 조산이 한 번 이상 있거나, 설명되지 않는 임신 10주 이전의 반복적인 유산이 세 번 이상 보여야 합니다. 

 

3) 항인지질항체 최소 12주 간격으로 2회 이상 양성 

▷IgM 또는 IgG 항카디오리핀 항체(anti-cardiolipin antibody)가 40 units를 넘거나 99 percentile을 넘는 경우 

 

▷IgM 또는 IgG 베타2-당단백Ⅰ(anti-β-glycoproteinⅠ antibody)가 99 percentile을 넘는 경우

 

▷루푸스 항응고인자(lupus anticoagulant)의 활성도가 감지되는 경우 

 

 

◈ 치료방법 

 

항인지질항체만 있고 임상증상이 없다면 치료가 필요하지 않지만, 항인지지항체가 양성이면서 루푸스 항응고인자의 활성도가 감지되고, 임상적인 증상이 있는 경우에는 치료를 해야 합니다.

 

항인지질항체증후군의 치료제로는 항응고제인 헤파린(heparin)과 와파린(warfarin)이 주로 사용되고, 항혈소판 제제로 아스피린, 항말라리아제인 하이드록시클로로퀸(hydroychloroquine)이 보조적으로 사용될 수 있습니다.

 

헤파린은 비분획 헤파린(unfractionated heparin)이 보조적으로 사용될 수 있습니다. 혈전증이 반복될 경우에는 하대정맥필터를 삽입하는 수술적 치료가 필요합니다. 

 

1) 헤파린(heparin)

비분획 헤파린(unfractionated heparin)과 저분자량 헤파린(low molecular heparin)으로 나눌 수 있습니다.

 

▷비분획 헤파린

섬유소 응집 방해, 섬유소원이 섬유소로 바뀌는 것을 억제하고 혈액응고에 필요한 여러 응고인자를 불활성화 시킵니다.

 

출혈이 발생할 수 있고, 장기간 투여 시 골다공증이 발생 위험이 있습니다. 투여는 주사제이며, 즉각적인 효과가 필요할 경우에는 정맥주사로 치료합니다. 

 

 

▷저분자량 헤파린

동일한 효과를 보이면서, 투여가 간편하고 부작용이 상대적으로 적어서 현재 널리 사용되고 있습니다.

 

하지만 protamine sulfate와 같은 길항제가 없어서, 혈전증 환자에서 출혈이 예상될 때는 비분획 헤파린을 사용해야 합니다. 

 

 

2) 와파린(warfarin)

항인지질항체증후군 치료의 유지요법으로 사용되는 경구용 약제로서, 비타민K 의존성 응고인자의 작용을 억제합니다.

 

주사제인 헤파린과 달리 경구용으로 위장관에서 신속히 흡수되어 알부민과 결합하고, 최종적으로 간에서 대사 됩니다.

 

주로 장기치료에 사용됩니다. 목표 INR은 보통 2.0~3.0으로 합니다. INR을 3.0 이상으로 유지하면, 혈전증의 발생 가능성은 줄어드나, 출혈경향이 증가합니다. 

 

 

3) 헤파린에서 와파린으로 전환

헤파린에서 와파린으로 전환하기 위해서는, 직접 와파린으로 전환하면 안 되고, 3~5일간 헤파린과 병행한 후 와파린으로 전환해야 합니다. 

 

 

4) 항혈소판 제제

아스피린이 주로 사용됩니다. 아스피린이 항인지질항체증후군에서 얼마나 효과가 있는지는 논란이 있지만, 과거에 혈전증이 없었던 환자에서 사용 시 혈전증의 예방에 도움이 된다는 보고가 있습니다. 

 

 

5) 항말라리아제

하이드록시클로로퀸( Hydroxychloroquine)은 일부 증례-대조군 연구에서 혈전증을 예방할 수 있는 것으로 밝혀졌습니다.

 

하이드록시클로로퀸은 특히 전신홍반루푸스 환자에서 항인지질항체증후군이 동반되어 있는 경우 유용하게 사용할 수 있습니다. 

 

 

6) 임신과 출산 직후

반복된 태아 소실 병력이 있는 경우에는 임신 시 헤파린(임신 중 와파린은 태아 기형을 유발함)과 아스피린을 투여하여 유산을 막을 수 있습니다.

 

분만 전에는 출혈 위험이 있으므로 약물을 중단하며, 분만 직후에는 혈전증의 발생 위험이 커지기 때문에 약 6주가량 저용량의 아스피린과 헤파린을 사용합니다.

 

하지만, 항인지질항체가 있더라도, 과거 유산이 없었다면 치료 없이 관찰해 볼 수 있습니다. 

 

 

7) 심각한 항인지질항체증후군의 치료

전신적인 혈전증으로 생명에 위협을 받는 상황에서는 헤파린, 혈장교환술, 면역억제제, 고용량의 스테로이드인 메틸프레드니솔론 등이 사용됩니다. 

 

 

◈ 항인지질항체증후군 예방방법 

 

항인지질항체가 체내에 존재한다고 해서 모두가 항인지질항체증후군이 되는 것은 아니며, 임상 경과 중 혈전증이나 유산, 조산 등이 동반되어야 항인지질항체증후군이라고 할 수 있습니다.

 

처음 1차성 항인지질항체증후군이라고 생각되었던 환자의 약 8%에서 후에 루푸스가 발병하는 것으로 알려져 있습니다.

 

항인지질항체가 양성이나 무증상인 경우 예방적 치료가 필요한지에 대해서는 아직 논란이 있습니다.

 

 

그러나, 항인지질항체가 있는 루푸스 환자에서는 하이드록시클로로퀸이 혈전 예방 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.

 

또한, 혈전의 위험요소인 흡연, 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 여성 호르몬 등도 항인지질항체증후군의 발병에 중요하며, 경구 피임제의 복용은 중단해야 합니다.

 

혈압, 당뇨, 고지혈증이 있다면 치료를 잘해야 하며, 반드시 금연해야 합니다. 

 

수술 등으로 장기간 침상 안정을 취해야 하거나, 장시간 비행 등 고정된 자세를 오래 취하는 것은 혈전 발생의 위험성이 증가하므로 주의해야 하며, 피할 수 없는 상황이라면 의료진과 상의하여 예방적 조치를 취해야 합니다. 

 

 

*참고:

1)논문_이은봉, Coagulopaathies in systemic actoimmune diseases, 대한내과학회지, 제75권 부록 2호, 2008, 648p

2)site_항인지질항체증후군, 질병관리본부, 희귀질환헬프라인, 희귀질환정보 

3)site_항인지질항체증후군, 서울대학교병원, 건강정보, N의학정보