알레르기 비염의 치료방법 4_하비갑개(아래코선반) 수술 1

알레르기 비염 자체는 수술로 치료되는 질환은 아닙니다.

 

그러나 약물치료 및 알레르겐 면역요법 등의 내과적 치료에 반응이 없거나, 코막힘을 호소하는 환자에서 수술적 요법을 고려할 수 있습니다.

 

알레르기 비염 증상 중 가장 큰 불편감을 유발하는 것이 바로 코막힘입니다.

 

코막힘은 환자의 기저질환으로 인해 약물투여가 제한되거나 장기간의 약물치료로 순응도가 떨어지는 경우 등에서 발생합니다.

 

특히, 약물치료에 내성을 보이는 경우에 하비갑개(아래코선반) 비후가 주요한 원인으로 여겨지고 있습니다.

 

 

하비갑개는 비강 흡기량을 조절하는 비밸브의 핵심 구조물이며, 비강 생리에 있어 가장 큰 역할을 하고 있습니다.

 

가장 넓은 비점막 표면을 갖고 있어 항원과의 접촉이 가장 많고, 계속되는 항원 노출로 인한 지속적인 점막 염증은 분비선 증식, 혈관 확장 등을 유발하여 결과적으로 하비갑개 비후가 발생됩니다.

 

비점막 수축제 분무 전후의 환자의 코막힘 증상 호전 정도나 비강 내시경 소견 변화를 비교하여, 비갑개의 약물 저항성 여부를 어느 정도 가늠할 수 있습니다.

 

음향비강통기도 검사를 통해 이러한 변화를 객관적으로 확인할 수도 있습니다.

 

심하게 종창된 비점막이나 비용종, 비중격 만곡 등에 의해 비강의 관찰이나 비점막 수축제 도포가 어려운 경우 컴퓨터 단층촬영 영상도 도움이 될 수 있습니다.

 

비 점막 관찰 시에는 비주기에 의한 영향을 반드시 고려해야 합니다.

 

일반적으로 환자는 약물치료에 비하여 수술에 대한 기대가 크기 때문, 수술 후 알레르기 비염이 완치되거나, 알레르기 비염의 증상이 모두 호전되기를 기대하는 경우가 많습니다.

 

그러나 수술요법은 알레르기 비염 치료에 보조적인 역할을 하며, 수술 후 증상 재발 및 재수술의 가능성이 있습니다. 

 

 

또한, 비출혈, 비통증, 가피형성, 유착, 비강 악취, 반흔 형성, 비강건조감, 건조성 비염 등의 수술에 따른 합병증도 있습니다. 

 

수술은 환자의 증상 개선을 목표로 하지만, 비강 고유의 기능은 가능한 보존하는 것이 좋으며 소아의 경우 비골격의 발달을 고려하여 수술을 시행해야 합니다. 

 

노인의 경우에는 비강 기능이 저하되어 있다는 점도 감안해야 합니다. 

 

 

◈ 수술적 치료의 종류

 

알레르기 비염 환자에 대한 수술적 치료로는, 비후된 하비갑개의 부피를 감소시키는 다양한 수술방법이 사용되고 있습니다.

 

비 용종이 동반된 경우는 용종절제술을, 비중격 만곡증이 동반되는 경우 비중격 수술을 같이 시행하기도 합니다.

 

알레르기 비염에 의해 부비동 개구부가 폐쇄되어 비부비동염이 발생한 경우 부비동 내시경 수술을 고려해야 하며, 과도한 비루를 개선하기 위한 신경절제술 등도 이용되고 있습니다.

 

 

◈ 하비갑개(아래코선반) 수술 1

 

하비갑개는 상악골에서 기원한 독립된 뼈로서 두꺼운 점막에 덮여 있습니다. 이 점막은 상피세포층, 기저막, 점막하 고유층으로 구성되어 있습니다.

 

 

상피세포층은 섬모 운동기능이 있는 위중층원주섬모세포와, 분비기능의 배세포, 이 두 세포의 근원세포로서의 기능을 하는 기저세포로 이루어져 있으며, 기저막층의 지지를 받고 있습니다.

 

점막하 고유층에는 장액선과 점액선이 분포하며 이를 조절하는 부교감 신경섬유가 존재합니다.

 

또한 점막하 고유층의 풍부한 모세혈관은 비강 점막을 통한 흡기, 호기류의 습도 및 온도 조절과 비강 점막을 통한 약물의 흡수에 관여합니다.

 

수용혈관(capacitance vessel)으로 불리는 동정맥문합과 해면정맥동의 혈류 분포의 변화는 비점막의 팽창과 수축으로 나타나며, 이를 통해 비강기도 면적을 신속하게 변화시킬 수 있습니다.

 

이는 비강 내로 흡입되는 비기류의 양과 방향을 결정합니다.

 

알레르기 비염에서의 하비갑개 수술의 목적은, 비후된 하비갑개의 부피를 감소시켜 비강기도 면적을 증가시키고, 하비갑개에 분포하는 혈관, 신경 및 분비선을 다양한 기계적인 방법을 통해 제거하여 코막힘과 재채기, 수양성 비루, 가려움 등의 알레르기 비염 증상을 줄이고자 하는 데 있습니다.

 

수술 시 과도한 하비갑개 절제는 위축성 비염 및 빈코증후군(empty nose syndrome) 합병증 발생 위험이 있기 때문에 주의해야 합니다. 

 

100여 년 전부터 하비갑개 축소를 위해 외향골절술, 비갑개 부분절제술, 점막하 비갑개 절제술, 레이저 비갑개성형술, radiofrequency(라디오주파) 비갑개성형술, microdebrider(미세절제흡입기) 비갑개성형술 등의 방법들이 사용되어 왔습니다. 

 

 

Hol과 Huizing은 이러한 다양한 하비갑개 수술에 대한 문헌들을 분석하여, 수술적인 하비갑개 축소는 비강통기성을 개선시킬 수 있으나, 이에 따른 점막 손상으로 2차적인 코막힘이 유발될 가능성이 있다고 보고했습니다.

 

점막 보존에 유리한 미세절제흡입기와 라디오주파를 이용한 비갑개 성형술이 선호되는 경향이 있으나, 가장 효과적인 수술 방법에 대해서는 아직까지 공통된 의견이 없습니다.

 

 

1) 외향골절술(lateral out fracture)

외향골절술은 간단하지만 효과적이며 점막 보존에 있어 가장 우수합니다.

 

<외향골절술>

 

하비갑개 비후의 원인이 주로 골부일 경우에 효과적일 수 있습니다.

 

이 수술은, 비저항이 주로 하비갑개의 전면부와 하부에 의해 결정된다는 점과, Poiseuille 법칙에 근거하여 비갑개 외측 편 위를 통해 늘어난 비강 지름의 네 제곱에 비례하여 비강 내 층류 (laminar flow)량이 변화한다는 점에 기초합니다. 

 

 

수술 방법은 국소 마취 후 Boies 거상기를 이용하여 비갑개를 비강 하측벽 방향으로 밀어서 골절시키는 방법이 주로 사용됩니다. 

 

골부가 단단한 경우에는 비갑개를 상내측방향으로 당겨 골절시킨 후 다시 하외측으로밀어서 비갑개 기시부 내외측을 완전하게 골절시키는 방법이 있습니다.

 

수술 후 비갑개 내측 점막 종창으로 인해 외측화의 효과가 감소될 수 있고, 비갑개가 다시 내측화 되기도 합니다. 

 

Aksoy 등은 양측 하비 갑개 외향골절술을 시행한 40명의 환자의 수술 후 관찰 결과, 수술 후 최소 6개월 동안은 내측화가 발생하지 않았다고 보고했습니다.

 

일반적으로 외향골절술은 단독으로 시행되기보다는, 다른 비갑개 술식이나 비중격 교정술 시 병행해 시행되는 경우가 많습니다.

 

 

2) 비갑개 부분절제술(partial turbinectomy)

비갑개 부분절제술은 병변 부위에 따라 하비갑개 점막 또는 골의 일부를 절제하는 수술입니다.

 

골부 노출 시 출혈 및 골염이 발생할 수 있기 때문에, 수술 시 골부가 절제면이 외부로 노출되지 않도록 주위의 비점막을 이용하여 골부 노출을 최소화해야 합니다. 

 

 

수술 후, 비점막 손상으로 인한 출혈, 가피, 악취의 발생 비율이 높은 편이며, 과도한 비갑개 절제는 위축성 비염과 빈코증후군을 유발할 수 있기 때문에 주의해야 합니다. 

 

 

*참고:

1)논문_동헌종, 알레르기비염의 수술적 치료, Allergy Asthma Respir Dis 1(1), 2013, 29~30p