불면증의 치료방법 2_약물 치료 3(항우울제/항정신병제 外)

◈ 항우울제

 

불면증 치료에 흔히 사용되는 항우울제로는 삼환계 항우울제 (TCA; amitriptypine, doxepine, trimipramine), 트라조돈(trazodone), 미르타자핀(mirtazapine)이 있습니다.

 

항우울제의 경우 주로 항히스타민과 항세로토닌 작용으로 수면에 대한 효과를 나타내는 것으로 생각되고 있습니다.

 

이러한 항우울제는 불면증을 동반한 우울증 환자의 치료 초기에 불면증을 개선시켜 약물 순응도를 높이며, 우울증이 없는 불면증 환자에서도 수면을 개선시키는데 효과적입니다.

 

삼환계 항우울제는 렘수면을 억제하므로 렘수면 관련 이상 수면과 외상 후 스트레스 장애의 불면증에 유용합니다.

 

 

하지만, 주간의 졸음, 정신운동성 기능 악화, 항콜린성 작용, 기립성 저혈압, 체중 증가 등의 부작용이 있을 수 있고, 주기적 사지운동 증후군과 하지불안증후군을 악화시킬 수 있습니다.

 

유럽 수면의학회 지침에서는 진정 작용이 있는 항우울제가 불면장애의 단기 치료로는 효과적일 수 있지만, 장기 치료로는 사용하지 말 것을 강력히 권고합니다.

 

 

미국 수면의학회에서도 독세핀의 단기적 사용만을 중기 불면증 치료로 약하게 권고할 뿐입니다. 미국 수면의학회에서는 트라조돈도 초기 및 중기 불면증의 단기 치료로 약하게 권고할 수 있다고 했습니다.

 

2018년 Cochrane 리뷰에서도 독세핀과 트라조돈의 불면증 개선 효과를 보고했습니다. 

 

미르타자핀(mirtazapine)도 수면 시간을 늘리고 수면 중 각성을 줄인다고 보고되었지만, 아직 불면증 단독 치료로는 연구가 충분하지 않습니다.

 

 

1) 독세핀(doxepine)

독세핀은 2010년 FDA에서 불면증 치료에 승인을 받은 유일한 항우울제로 수면 유지 불면증의 치료에 사용됩니다.

 

우울증 치료에 사용되는 용량인 100~200mg에 비해 불면증에는 3~6mg의 용량이 사용되는데, 이 용량에서는 주로 히스타민 수용체에 선택적으로 작용합니다.

 

그러므로 항우울제 용량에서 나타나는 항콜린성, 항세로토닌성, 항아드레날린성 부작용 없이 진정수면 효과를 나타냅니다.

 

전 수면시간 동안 수면 중 각성을 줄이고 수면의 효율성과 총 수면시간을 증가시킵니다. 여러 연구에서 만성 불면증 환자와 노인에게서도 유의한 부작용 없이 수면의 호전을 보였습니다.

 

 

2) 트라조돈(trazodone)

트라조돈은 α1 아드레날린성 수용체와 5-HT1A, 5-HT1C, 5-HT2 수용체를 억제하는 기전을 가지는 항우울제입니다.

 

우울증에는 150mg 이상의 용량을 사용하나, 불면증 치료에는 25~100mg 용량이 사용됩니다. 1차성 불면증 환자에서 야간의 각성을 줄이고 서파 수면의 증가와 수면의 질의 호전이 보고되었습니다.

 

그리고, 성인과 소아에서 수면 장애에 가장 많이 사용되는 허가범위 초과사용 (off-label) 약물입니다.

 

 

치료 초기에 수면 잠복기와 효율에 있어서 졸피뎀 정도의 효과를 보인 연구가 있습니다. 상대적으로 반감기 가 짧지만 다음날 아침 졸림이 흔한 부작용입니다.

 

이외 기립성 저혈압, 입마름, 변비, 두통 등이 부작용으로 나타날 수 있습니다.

 

불면증에서 1차적 사용 약물로 권고되지 않지만, 우울증 또는 섬유근육통증 환자에서 불면증이 있을 때 기저 질환과 수면 증상 둘 다 호전을 보입니다.

 

 

3) 미르타자핀(mirtazapine, 멀타자핀)

미르타자핀은 5-HT2, 5-HT3 수용체와 중추성 α2 아드레날린성 수용체와 억제하는 기전을 가진 항우울제입니다.

 

다른 항우울제와 달리 수면 잠복기를 줄이고, 수면을 지속시키며 렘수면의 변화를 일으키지 않아 불면증 치료에 많이 사용됩니다.

 

또한, 안면홍조 증상이 있는 갱년기 여성의 불면증에 효과를 보입니다.

 

하지만 사용 초기 강한 항히스타민 작용으로 과다진정을 유발할 수 있어 다음날 졸림과 피로감을 나타날 수 있고 체중 증가의 부작용이 있습니다.

 

 

◈ 항정신병제(Antipsychotics)

 

항정신병제 중 퀘티아핀(quetiapine)과 올란자핀(olanzapine)이 종종 불면증의 치료에 사용됩니다.

 

이 약물은 여러 수용체를 가지고 있으며 주로 항히스타민 작용으로 수면에 대한 효과를 나타내는 것으로 생각되고 있습니다.

 

항정신병제는 정신증에 동반된 불면증이 아닌 경우에는 불면증 치료제로서는 권고되지 않습니다. 또한, 항정신병제 사용 시에는 체중 증가, 추체외로 증후군, 대사증후군 위험을 고려해야 합니다. 

 

 

1) 퀘티아핀(quetiapine)

퀘티아핀은 H1 수용체와 5-HT2A 수용체를 억제하는 작용으로 진정 효과와 항불안 효과를 가집니다.

 

25~200mg의 소량 사용 시에도 간 독성, 하지불안증후군, 정좌불능증(akathisia), 체중 증가 등의 부작용이 나 타날 수 있기 때문에 불면증의 치료에 권고되지 않습니다.

 

공격적인 행동을 동반한 자폐증, 범불안장애, 우울증 환자에 동반된 불면증에 효과를 보인 연구가 있습니다.

 

 

2) 올란자핀(olanzapine)

올란자핀은 항히스타민성 작용으로 비 특이적인 진정 효과를 나타내며, 여러 수용체에 작용하기 때문에 소량 사용으로도 진정 효과가 큽니다.

 

그렇기 때문에 일반 수면제에 효과를 보지 못하는 불면증 치료에 사용되는 경향이 있습니다.

 

 

◈ 히스타민 수용체 억제제(Histamine receptor antagonist)

 

항히스타민제인 디펜하이드라민(diphenhydramine), 하이드록시진(hyproxyzine), 독시라민(doxylamine)은 진정 수면 효과가 있어 경도의 불면증에는 효과가 있지만 벤조다이아제핀계 수면제보다 효과적이지 않습니다.

 

유럽 수면의학회 지침에서는 디펜하이드라민과 같은 항히스타민제나 퀘티아핀과 같은 항정신병제를 불면증 치료로 사용하지 않는 것을 강력히 권고하고 있습니다.

 

6~15개월령 소아를 대상으로 한 대규모 연구에서 디펜하이드라민은 야간 각성을 줄이는 데 효과가 없었습니다.

 

항히스타민제의 부작용으로 주간의 졸림, 인지 기능의 손상, 항콜린성 효과 등이 있습니다. 습관성은 없지만 장기간 사용했을 때 진정 효과에 대한 내성이나 금단 증상은 있을 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_최희연 외 1인, 불면증 치료의 최신지견, THE EWHA MEDICAL JOURNAL, 2013;36(2), 89~90p

2)논문_김석주, 불면장애 진단과 치료의 최신 지견, J Korean Neuropsychiatr Assoc., 2020;59(1), 8~9p