궤양성 대장염(Ulcerative colitis)의 분류 기준

◈ 병변의 범위 분류 

 

궤양성 대장염에서 병변 범위는 치료 방법의 선택에 영향을 미칩니다.

 

분류는 대장내시경 검사 소견에 의한 몬트리올 분류 방법을 따라 육안으로 염증이 있는 대장 구역에 따라 직장염(염증이 항문연에서 15cm까지만 침범), 좌측 대장염(직장에서 비장만곡부위까지 침범), 그리고 광범위 대장염(비장만곡 이상의 분위까지 침범)으로 분류합니다. 

 

국내 궤양성 대장염 환자 187명을 대상으로 한 연구에서 병변 범위에 따른 빈도는 직장염 4.1%, 좌측 대장염 48.1%, 광범위 대장염이 27.8% 였습니다.

 

국내 환자 304명을 대상으로 한 또 다른 연구에서는 직장염 44.1%, 좌측 대장염 22.7%, 그리고 광범위 대장염은 33.2% 였습니다. 

 

 

궤양성 대장염의 병변 부위는 경구 제제와 국소치료 제제 선택을 포함한 치료 방법의 선택에 영향을 미칩니다.

 

국소 치료 제제인 좌약은 직장염에서, 그리고 관장제는 좌측 대장염에서 일차적으로 사용하며, 경구 제제는 국소 제제와 동시에, 혹은 단독으로 광범위 대장염에서 사용합니다. 

 

<궤양성 대장염 병변의 범위에 따른 분류>

 

또한, 병변 범위는 대장암 발생에 대한 감시 대장 내시경검사의 시작 시점과 검사 간격(빈도)에 영향을 줍니다.

 

일반 인구집단을 대상으로 장기적으로 추적 관찰한 스웨덴 연구에 의하면, 병변 부위는 3,117명의 궤양성 대장염 환자에서 대장암 발생의 유의한 위험인자였습니다. 

 

직장염에서는 대장암 발생의 상대 위험도가 증가하지 않았으나, 좌측 대장염에서는 2.8배, 광범위 대장염에서는 14.8배로 증가했습니다. 

 

 

따라서 좌측 대장염, 혹은 광범위 대장염 환자에서는 증상 발생 시점의 8~10년 후부터 감시 대장내시경 검사가 권장되나, 직장염 환자에서는 권장되지 않습니다. 

 

 

◈ 임상 중증도의 분류

 

궤양성 대장염 질병 중증도에 따른 분류는 임상에서 매우 유용하며, 이에 따라 환자의 치료 방법(약제의 종류, 경구제제, 주사제 사용 및 수술 치료)이 결정됩니다. 

 

▷Truelove and Witts' Score (1955)

대부분의 질병의 중증도 지표는 임상 연구 목적으로만 사용되고 있으며, 실제 임상에서는 Truelove and Witts에 의해 1955년에 제안된 중증 궤양성 대장염 분류 기준만이 적용하기 쉬워 현재까지 사용되고 있습니다. 

 

항목	경도	중등도	중증
배변 횟수(1일)	4회 이하	중증과 경증 사이	6회 이상
혈변	- or +		+++
발열	없음		37.5℃ 이상
빈맥	없음		90회/분 이상
빈혈	없음		헤모글로빈 75% 이하
ESR	정상		30mm/h 이상

*경도는 위의 6가지 조건을 모두 만족

*중증은 6회/일 이상의 설사와 육안적 혈변을 항상 동반, 4가지  전신 증상 중 발열과 빈맥 중 하나를 반드시 포함하여 2개 이상을 만족

*발열: 저녁시간의 평균 체온이 37.5℃ 이상이거나 4일 중에 2일 이상 체온이 37.8℃ 이상

*빈맥: 평균 맥박수가 90회/분 이상 

 

 

우리나라에서도 진료실에서 사용의 편의를 위해 임상 중증도를 Truelove and Witts' Score에 따라 관해(remission), 경도(mild), 중등도(moderate), 중증(severe), 그리고 전격성(fulminant)으로 분류합니다. 

 

관해는 증상이 완전히 호전되고(혈변이 없고, 배변 횟수가 하루 3회 이하), 내시경검사에서 점막이 정상, 혹은 치유된 경우로 정의합니다.

 

하지만 실제 임상에서 관해는 배변 횟수가 하루에 3회 이하이고, 혈변이 없고, 대변절박증이 없는 경우로 정의할 수 있습니다. 

 

환자에 의한 주관적인 관해 평가는 혈변과 점막의 유약성이 없는 상태로 정의된 의학적 관해에 대해 86%의 민감도와 76%의 특이도로 일치합니다.

 

따라서 진료를 하면서 점막 치유를 확인하기 위한 내시경 검사는 대부분 필요하지 않습니다. 

 

전격성(fulminant)은 중증 기준을 만족하고, 하루 15회 이상의 설사, 지속적인 출혈, 수혈이 필요한 정도의 빈혈, 38.0℃ 이상의 고열, 백혈구증가증, 심한 복통과 복부 압통을 동반한 경우로 합니다.

 

 

◈ 내시경 중증도의 분류 

 

임상 연구에서 가장 자주 이용되는 Mayo Score에 따라 내시경 중증도를 분류합니다. 점막의 유약성, 자연 출혈, 그리고 깊은 궤양 소견으로 간편하게 평가할 수 있습니다. 

 

 

▷경도

혈관 투견상의 감소, 발적, 경도의 과립상( granularity) 점막변화 및 점막 유약성(mucosal friability) 등이 관찰됩니다. 

 

▷중등도

혈관 투견상의 소실, 심한 발적, 중등도의 유약성, 미란, 작은 궤양, 접촉 출혈, 점액 및 혈변 부착 등의 소견이 관찰됩니다. 

 

▷중증

광범위한 궤양, 혹은 뚜렷한 자연 출혈이 관찰됩니다. 

 

 

◈ 기타 분류

 

궤양성 대장염 진단 당시 연령에 따른 분류는 환자의 치료에 영향을 미치지 않으므로 유용하지 않습니다.

 

궤양성 대장염의 치료는 환자의 연령에 따라 효과가 다르지 않으며, 대장암의 발생 위험도 진단 당시의 연령이 아니라 질병의 유병기간과 연관이 있습니다. 

 

궤양성 대장염과 원발경화담관염의 동반 유무는 환자의 치료와 예후에 관련되므로 중요합니다.

 

원발경화담관염이 동반된 경우 대장암 발생률이 높아지므로, 감시 대장내시경 검사 시행에 영향을 미칩니다. 

 

 

유전, 혹은 혈청 지표를 이용한 궤양성 대장염의 분류는 유용성이 없으므로 권장되지는 않습니다. 궤양성 대장염 환자의 40~60%에서 pANCA(perinuclear anti-neutrophil cytoplasmatic antibodies)가 양성입니다.

 

pANCA는 크론병과의 감별에 유용할 수 있으나, 민감도가 높지 않기 때문에 궤양성 대장염의 진단을 위해서는 권장되지는 않습니다. 

 

염증성 장질환과 관련된 유전자 이상은 대개 크론병과 연관된 것이나 궤양성 대장염에서도 일부 유전자 이상이 알려져 있습니다.

 

HLA 부위와 염색체 1번에 위치한 인터루킨23 수용체(IL-23 receptor) 유전자, 염색체 10번에 위치한 DLG5 유전자, 다약제 저항성 유전자-1(multidrug resistance gene-1), toll-like receptor 유전자 등이 궤양성 대장염과 연관된 것으로 알려져 있습니다. 

 

하지만 궤양성 대장염은 다양한 요인이 복합적으로 작용하여 발생하며, 유전자 이상만으로 진단할 수 없고, 또한 유전자 이상이 없어도 발생할 수 있습니다.

 

따라서 실제 임상에서 진단을 위한 유전자 변이 검사는 권장되지 않습니다. 

 

 

*참고:

1)논문_최창환 외 6인, 궤양성 대장염 진단 가이드라인, 대한소화기학회지, 제53권 제3호, 2009, 147~149p