건선의 치료방법 2_전신 치료법(생물학제제)

중증도 이상의 건선 환자에게는 먼저 경구용 약을 이용한 전신치료가 권장됩니다.

 

일정 수준 이상의 효과를 보지 못한다고 판단될 경우에는 생물학제제(생물학적 제제)를 투여하는 치료가 필요합니다.

 

건선은 피부의 면역세포인 T세포가 비정상적으로 활발해지게 되면, 여러 가지 면역물질들이 함께 분비되고 활성화되면서 피부각질형성세포를 자극하게 됩니다.

 

이로 인해 피부각질형성세포가 빠르게 과다 증식하며 염증이 일어납니다.

 

치료약은 이 원리를 이용해, 해당 면역물질을 억제하는 기능을 합니다.

 

 

일종의 면역물질에 대한 항체라고 할 수 있는데, 면역물질에 달라붙어 더 이상 작용을 하지 못하게 하는 것입니다. 

 

생물학제제는 기존의 다른 치료에 대해 반응하지 않는 환자, 전신치료 약물에 부작용을 보여 사용할 수 없는 환자 및 기존 치료를 오랫동안 지속해 더 이상 치료상의 유익을 볼 수 없는 환자 등이 우선 투여 대상이라고 할 수 있습니다. 

 

생물학제제는 크게 몇 가지로 나눌 수 있습니다.

 

 

T면역세포의 활성을 억제하는 것과 사이토카인 분비를 매개하는 TNF-α를 억제하는 것, 그리고 또 다른 하나는 TNF-α에 의해서 분비되는 Interleukin(인터류킨) 류인 IL-23이나 IL-17을 직접 억제하는 것입니다.

 

▷TNF-α 억제제

TNF-α 억제제는 1~2주에 주사를 한 번씩 맞아야 하기 때문에 불편한 점이 있습니다.

 

하지만, 임상 투여 경력이 오래되었기 때문에 좀 더 안전하고 안정감 있는 치료가 가능합니다. 그래서 아직 환자 선호도가 높은 편입니다.

 

 

▷IL-23억제제

IL-23억제제 같은 경우에는 3개월에 1번씩만 맞으면 되기 때문에 편의성을 크게 개선시킴으로써 사용빈도가 높아졌습니다. 

 

 

◈ T면역세포 억제제 

 

대표적인 억제제는 알레파셉트(Alefacept)는 전신치료법이나 광치료법이 필요한 성인의 중등도 및 중증 만성 판상건선의 치료에 사용됩니다.

 

일주일에 한 번 근육주사로 15mg이 투여되며, 기간은 12주 동안 투여하는 것이 권장됩니다.

 

또한, 림프구 감소증, 악성 종양, 간 손상의 위험성을 증가시킬 수 있으며 다른 면역억제제를 투여받고 있거나 광치료법을 받는 환자의 경우에는 해당 치료와 동시 투약은 금지됩니다. 

 

 

◈ TNF-α 억제제(종양괴사인자알파 저해제, 항TNF제제)

 

건선 병변에서 TNF-α에 의해 매개되는 사이토카인(cytokine)의 작용을 억제하여 건선 병변에서의 염증반응과 표피세포의 증식을 억제하는 것으로 알려져 있습니다. 

 

TNF-α억제제로는Etanercept(에타너셉트), Infliximab(인플릭시맙), Adalimumab(아달리무맙)이 있습니다.

 

▷Etanercept(에타너셉트, 엔브럴)

융합단백질로 TNF-α와 직접 결합하며, 세포 독성이 없는 것으로 알려져 있습니다. 25mg(또는 50mg)을 주 1~2회 피하주사로 투여합니다.

 

 

투여 12주 후면 PASI 75를 달성합니다.

 

울혈성 심부전의 악화, 악성 림프종의 발생 확률이 증가될 수 있는 것이 단점입니다. 

 

 

▷Infliximab(인플릭시맙, 레미케이드)

TNF-α에 대한 키메라 단일클론항체로서 치료약 중에서 가장 효과가 강력한 편입니다. 정맥주사로 투여하며, 5mg/kg을 0, 2, 6주에 주사하고, 이후 8주 간격으로 유지요법을 시행합니다.

 

사용 10주 후면 PASI 75를 달성할 수 있습니다.

 

흔한 부작용으로는 두통과 설사를 들 수 있으며, 최근 일부 환자에게서 결핵 활성화 등의 부작용이 보고되기도 했습니다. 

 

 

▷Adalimumab(아달리무맙, 휴미라): 단일클론항체로서 초기 용량 80mg으로 시작하여, 격주로 40mg을 피하주사로 투여하며 시작 12주면 PASI 75를 달성합니다.

 

부작용으로는 주사부위에 생기는 일반적인 이상반응이나 루푸스 유사 증후군 등이 있습니다.

 

원래 류마티스관절염 치료에 가장 많이 사용되는 약이었는데, 나중에 건선에 관한 치료효과를 인정받아 사용하게 되었습니다. 

 

 

현재까지 보고되어 있는 TNF-α억제제의 부작용으로는 약제에 따라 차이가 있으나, 잠복결핵의 재활성화, 중증 감염 및 기회감염의 증가, 탈수초성 신경질환, 주사 부위 홍반, 두드러기, 소양증, 루푸스양 피부질환, 건선양 피부질환 등이 알려져 있습니다.

 

최근 개발된 IL-17억제제, IL-23억제제에 비해 상대적으로 낮은 병변 개선율로 처방빈도가 줄어들고 있습니다. 

 

 

◈ IL(Interleukin)-12/23 억제제(길항제)

 

IL-12와 IL-23에 공통적으로 존재하는 p40 단백질에 결합하는 인체 유래 항체로 Th1 림프구와 Th17 림프구의 분화를 억제함으로써 이후에 발생하는 TNF-α, IL-17, IL-22 등의 사이토카인 생성을 저해하여 치료 효과를 나타냅니다. 

 

건선의 발생에 중요한 역할을 하는 Th17 세포의 분화 및 유지에 중심적인 역할을 하는 IL-23을 억제하여 건선 증상을 개선합니다. 국내외 연구에서 효과와 안전성이 입증되었습니다. 

 

▷Ustekinumab(우스테키누맙, 스텔라라): IL-12/23의 두 가지를 표적으로 하며, 각질형성세포의 증식과 염증세포의 활성화를 억제합니다.

 

환자의 체중에 따라 100kg 미만에서는 45mg, 100kg 이상에서는 90mg을 0, 4주 초기 주사 후 유지요법으로 12주 간격 피하주사합니다.

 

주사제 이상반응이나 기타 중대한 부작용이 문제가 되지 않는 것으로 알려졌습니다. 

 

 

◈ IL(Interleukin)-17 억제제(길항제)

 

건선의 발생에 중요한 역할을 하는 것으로 여겨지는 Th17 세포는 IL-17을 분비하여 염증반응을 일으키고 표피세포에 작용하여 세포의 증식을 촉진, 호중구의 진피 및 표피 이동을 촉진한다고 알려져 있습니다.

 

건선의 염증 반응에 핵심적인 역할을 하는 IL-17A를 억제하는 생물학제제 중에서 현재 국내에 허가된 약제는 Secukinumab과 Ixelizumab이 있습니다.

 

 

▷Secukinumab(세쿠키누맙, 코센틱스)

IL-17을 선택적으로 차단하는 완전 인간 IgG1 단클론항체입니다. 여러 대규모 임상 시험들을 통해 초기 결과 및 중장기 추적 관찰 결과 중등도 이상의 건선에 좋은 효과를 보였습니다.

 

국내에서는 2015년 중증의 판상건선 치료에 승인되었고 2016년 2월 활동성 건선성 관절염에 승인되었습니다. 

 

투여방법은 피하주사로 건선 환자의 경우 300mg, 건선관절염 환자는 150mg 사용하는데 건선 치료 시에는 300mg을 최초 투여 후 4주간 매주 1회 추가 주사를 시행하고, 이후 4주 간격으로 반복 주사를 시행합니다.

 

부작용으로는 감염 위험이 높아질 수 있고, 설사나 상기도 감염이 발생할 수 있습니다. 

 

 

▷Ixekizumab(익세키주맙, 탈츠)

IL-17A에 결합하는 인간화 Ig G4 단클론항체로 세쿠키누맙에 비해 항원에 대한 높은 결합력을 갖고 있어서 상대적으로 적은 용량으로 좋은 효과를 보입니다.

 

 

대규모 비교 임상 시험을 통해 에타너셉트와 우스테키누맙과 직접 비교를 통해 더 높은 수준의 효과와 유사한 수준의 안전성을 보이고 있습니다.

 

투여방법은 처음 160mg 주사 후 2주 간격으로 3개월까지 80mg 주사를 시행하며, 이후 4주 간격으로 80mg 유지요법을 시행합니다.

 

 

◈ IL(Interleukin)-23 억제제(길항제)

 

▷Guselkumab(구셀쿠맙, 트렘피아)

완전 인간 IgG1λ 단클론항체로서 IL-23 선택적 억제제입니다.

 

우스테키누맙이 IL-12와 IL-23에 공통적으로 존재하는 p40 subunit을 억제하여 둘 모두를 억제하는 것과 달리 구셀쿠맙은 IL-23에만 특이적으로 존재하는 p19 subunit에 특이성과 친화성을 보여 IL-23만 억제합니다.

 

효과는 여러 임상연구에서 뛰어난 것으로 알려져 있습니다.

 

투여방법은 피하주사로 처음 100mg을 투여 후 4주 후에 추가 주사, 그 이후 8주 간격으로 주사합니다. 

 

생물학제제 중에서 Interleukin(인터루킨) 길항제는 사실 TNF-α억제제보다 더 표적 치료에 가깝다는 평가를 받고 있습니다.

 

 

피부의 증상을 거의 80~100% 완화시키는 효과를 보이면서 완치에 대한 기대감을 높이고 있습니다.

 

기존의 TNF-α억제제가 Th17 세포가 이미 분화된 다음에 나타나는 면역반응 단계를 저해한다면, 이 IL길항제는 TH17 세포로의 분화를 직접 억제하여 이후로 발생할 수 있는 병변(병이 원인이 되어 일어나는 생체의 변화) 과정을 저해하는 효과를 가집니다.

 

 

*참고:

1)논문_최혁재, 건선, 어떻게 대할 것인가(2), 약학정보원, 5~6p

2)site_건선의 올바른 치료법, 대한건선학회, 건선환자, 건선의 치료 및 관리