자궁내막증으로 인한 난임의 치료방법

자궁내막증의 유병률은 나라와 인종별로 조금씩 다르지만 가임기 여성의 10~15%으로 알려져 있습니다.

 

여러 논문들을 통하여 자궁내막증과 난임의 밀접한 상관관계가 보고되고 있으나 아직 명확한 인과관계는 밝혀지지 않았습니다.

 

그럼에도 자궁내막증이 만성적인 염증성 질환으로 난임에 영향을 끼친다고 알려져 있으며, 난임 여성의 25~40%에서 자궁내막증의 유병률을 확인할 수 있습니다.

 

가임률 또한 정상 부부에서는 15~20% 정도인 반면 자궁내막증을 가진 여성의 경우 2~10%로 매우 감소합니다.

 

 

◈ 자궁내막증에 의한 난임의 치료

 

자궁내막증은 골반통과 난임을 특징으로 하는 만성적인 질환이기 때문에, 내과적 치료의 효과를 극대화하고 수술적 치료의 반복을 지양하여 개개인에 적합한 치료 계획을 일생동안 제공하는 것이 중요합니다.

 

각 환자의 나이, 증상, 가임 여부에 따라 치료 방식을 결정해야 합니다.

 

현재 치료는 크게 내과적 치료, 수술적 치료, 그리고 복합적인 치료로 나눌 수 있습니다.

 

 

1) 내과적 치료

자궁내막증의 내과적 치료는 골반통 등의 통증 조절에는 효과적이나 가임력을 증가시킨다는 증거는 없습니다.

 

또한 대부분의 내과적 치료는 배란을 억제하므로 약물 치료 중에는 가임력이 제한될 수밖에 없습니다.

 

프로게스틴과 에스트로겐-프로게스틴 병합요법, 성선 자극호르몬 방출 호르몬 유사체, 다나졸, 그리고 아로마타제 억제제 등이 자궁내막증과 연관된 증상을 치료하기 위해 선택될 수 있습니다.

 

그러나 여러 연구에서 내과적인 치료가 기대요법에 비하여 임신율을 증가시키지 못했습니다.

 

결론적으로 2013년 유럽생식의학회에서 발표된 자궁내막증 치료 가이드라인에 따르면, 가임력 향상을 위하여 난소 기능을 억제하는 호르몬 치료제를 처방해서는 안된다고 명시했습니다.

 

 

2) 수술적 치료

수술적 치료는 복강 내 자궁내막증의 병변을 모두 제거하고 해부학적 구조의 변형을 교정해 주는 것을 목표로 합니다.

 

 

배란을 향상시키고 골반 내 환경을 개선함으로써 자궁내막증으로 유발된 난임에 도움을 줍니다.

 

그러나 난소에 병변이 생기는 자궁내막종(난소에 붙어 그 속을 파고 들어가는 낭종)을 가진 경우에는 수술 시행 시 난소에 손상을 주고 기능을 감소시킵니다.

 

또한 수술 자체가 오히려 유착을 일으킬 수 있습니다.

 

최소 혹은 경증의 자궁내막증을 가진 난임 여성 341명을 대상으로 한 연구에서, 진단적 복강경을 받은 여성에 비해 복강경하 병변 절제를 시행받은 여성의 가임률이 100명 당 4.7명 vs 2.4명으로 비율비가 1.9로 증가함을 확인했습니다.

 

 

또한 메타분석에서도 복강경으로 치료를 시행한 군이 진단적 복강경을 받은 군보다 1.94의 교차비로 생존 출생 및 임신 유지의 비율이 증가함을 확인했습니다.

 

중증의 자궁내막증에 대해서는 수술이 효과적인지 확인된 무작위 대조시험의 연구 결과는 없습니다.

 

전향적 연구에서는 216명의 중증의 자궁내막증을 가진 난임 환자를 대상으로 수술 후 2년간 관찰한 결과 누적 임신율이 45~63%로 보고되었습니다.

 

 

또 다른 연구에서는 4cm 이상의 자궁내막종을 복강경으로 수술한 경우, 재발이 흔한 배액 혹은 응고술을 시행한 대상자보다 출산율이 증가하는 것을 확인했습니다.

 

이런 연구들을 종합할 때 Ⅲ, Ⅳ 단계의 중증 자궁내막증의 여성이 다른 난임 인자를 가지고 있지 않은 경우 보존적 수술 치료가 출산율을 증가시킬 수 있다고 고려될 수 있습니다.

 

그러나 수술 자체로 인한 난소 피질의 손실을 초래할 가능성도 높습니다.

 

특히 이전에 보존적 난소 수술을 받은 경우에는 추가적인 수술적 치료를 고려하기 전에 보조생식술을 먼저 시행하는 것이 고려되어야 합니다.

 

 

3) 병합 치료

내과적 치료와 수술적 치료의 병합 치료는 수술 전 혹은 수술 후 약물 치료로 이루어집니다.

 

이론적으로 두 치료를 병합했을 때 더 큰 이점을 가질 수 있을 것으로 예상되고 통증 감소와 수술 후 통증의 재발까지의 기간이 더 길게 유지되는 것으로 알려져 있습니다.

 

그러나 유의하게 출산율을 높이거나 보조생식술의 필요성을 감소시키지 못한다고 알려져 있습니다.

 

결론적으로 미국생식의학회 기준 Ⅰ/Ⅱ 단계의 자궁내막증의 경우 유착 박리를 포함한 복강경 수술을 시행하여 병변을 제거하는 것이 임신 유지율을 증가시키므로 시행해야 한다고 발표했습니다.

 

Ⅲ/Ⅳ 단계의 중증의 자궁내막증에 대해서는 자연 임신율을 높이기 위해 복강경 수술 치료를 고려 할 수 있습니다.

 

 

4) 자궁 내 정액주입술

자궁내 정액주입술은 배우자의 정액을 처리하여 운동성 있는 정자의 농도를 높이고 자궁 내에 주입하여 수정을 돕는 방식입니다.

 

최소 혹은 경증의 자궁내막증이 있는 난임 여성에서 세 번의 과배란 유도/자궁 내 정액주입술을 시행하였을 때 6개월간 기대요법을 시행한 군에 비하여 한 시도당 임신율이 15%로 4.5%에 비하여 유의하게 증가한 것을 확인했습니다.

 

그러나 중증의 자궁내막증에 대해서는 자궁 내 정액주 입술의 효과에 대한 연구가 부족합니다.

 

과배란 유도 및 체외 수정은 난임의 가장 정립된 치료 방식입니다.

 

2016년 미국의 통계자료에 따르면 원인에 상관없이 전체 난임 여성의 난자 채취별 분만율이 34.5%(35세 이하)에서 10.6%(41-42세)에 이른다고 보고했습니다.

 

자궁내막증을 가진 난임 여성은 연령에 따라 33.1%에서 6.7% 분만율로 보고되었습니다.

 

1980년부터 2014년까지의 36개의 연구를 메타분석한 논문에서는 자궁내막증이 있는 경우 임상적 임신율의 교차비가 0.78로 통계적으로 유의하게 감소했으며, 한 번의 시도당 획득되는 난자의 수도 적었습니다.

 

자궁내막증의 정도에 따라 나누어 보았을 때 경도의 자궁내막증이 있는 경우 임상적 임신율이 크게 차이 없었습니다.

 

그러나 중증의 자궁내막증을 가진 난임 여성의 경우 그렇지 않은 난임 여성에 비하여 임상적 임신율과 생존 출생률이 유의하게 낮았습니다.

 

 

2013년 영국 메타분석에서는 자궁내막증이 없는 난임 여성에 비하여 Ⅰ/Ⅱ 병기의 초기 자궁내막증의 경우 착상률이 통계적으로 유의한 차이가 없었습니다. 

 

그러나 중증의 경우 21% 감소하였고, 생존 출생률 또한 중증의 경우에서 통계적으로 유의하게 감소했습니다.

 

체외 수정에서 배아 수정 시 세포질 내 정자주입술을 시행했을 때도 유사한 결과가 발표되었습니다.

 

난관 인자로 인한 난임 여성과 비교했을 때 경증의 자궁내막증을 가진 난임 여성의 경우 신선 배아이식당 임신율이 40%, 중증의 경우 22.6%로 36.6%의 대조군과 차이가 있음을 확인했습니다. 

 

총 네 번의 시도 후 누적 임신율의 경우에는 경증에서 67.7%, 중증에서 56.7%로 대조군 81.6%보다 감소해 있음을 보고했습니다.

 

그러나 2015년 메타분석에서는 자궁내막종이 없는 난임 여성의 세포질 내 정자주입술 주기와 비교했을 때 자궁내막종이 있는 여성의 결과가 생존 출산율, 임상적 임신율에 있어 유의한 차이가 없었습니다.

 

그러나 평균 채취하는 난자의 개수가 감소하고 주기의 취소 비율이 높음을 보고했습니다.

 

흥미롭게도 자궁내막종에 대하여 수술적 치료를 시행한 군과 그렇지 않은 군을 비교했을 때에도 생존 출산율과 임상적 임신율에 유의한 차이가 없었으며 난자 채취 개수에도 차이가 없었습니다.

 

 

*참고: 

1)논문_김현진 외 1인, 자궁내막증과 난임, 대한의사협회지, 2019;62(10),520~522p