자궁내막증의 치료방법 2_수술적 치료

자궁내막증은 자연적으로 없어지지 않으며, 약물만으로는 병변을 제거하기가 불가능한 질환으로 수술을 통한 병변의 절제가 매우 중요합니다.

 

자궁내막증의 치료는 생식 기능의 보존을 원칙으로 하며, 신체조직에 가장 무리를 주지 않는 방법으로 접근합니다.

 

골반경 수술이 일차적으로 시도되며, 개복수술은 질병이 심하게 진행되어 복강적 수술이 힘들거나 임신을 더 이상 원치 않는 경우 등에만 사용합니다.

 

수술적 치료의 목적은 눈에 보이는 모든 병적인 부위를 제거하거나 파괴하여 없애고, 골반 내 장기와 조직들이 들러붙는 유착을 제거하여 정상 해부학적 구조로 복귀시키는 것입니다.

 

 

수술 후에도 통증이 지속될 수 있음을 인지해야 하며, 이러한 경우 추가적인 약물치료를 통해 증상의 호전을 기대할 수 있습니다.

 

수술의 이점으로는 자궁내막증의 수술 후 약 70%에서는 통증이 없어지고, 약 20%에서는 통증의 호전이 나타납니다.

 

하지만 약 10%에서는 수술 후에도 통증이 지속될 수도 있습니다. 불임 증상을 보이는 자궁내막증 환자의 경우, 수술을 통해 임신율의 향상을 기대할 수 있습니다. 

 

수술 후 임신율은 1년 이내가 가장 높은 것으로 알려져 있습니다. 따라서 1~2년이 경과해도 자연적인 임신에 실패할 경우 불임에 대한 치료를 고려하는 것이 바람직합니다.

 

중증 이상의 자궁내막증과 연관된 불임이 발생한 경우 수술을 통해 약 35~60%에서 임신에 성공하는 것으로 보고되고 있습니다. 

 

 

자궁내막증의 수술적 치료에는 보존적 치료와 근치(적) 치료가 있습니다.

 

보존적 치료란, 자궁내막증 병변을 제거하고 자궁내막증으로 인한 유착이 있는 경우 유착을 제거하여 정상적인 해부학적 구조를 만들어 주는 수술로, 자궁내막증 환자의 1차적 수술은 보존적으로 시행하는 것이 원칙입니다.

 

보존적 수술이 불가능한 경우는 근치(적) 수술을 고려해야 하는데, 이는 약물이나 보존적 수술 후에도 지속적인 통증이 있거나 재발을 반복하는 중증 자궁내막증의 경우 자궁, 난관, 난소 등을 모두 제거하는 수술을 시행할 수 있습니다.

 

 

근치(적) 수술은 환자의 증상, 연령, 결혼상태, 출산 여부 등을 충분히 고려한 후 시행하게 됩니다.

 

 

◈ 골반경 수술 

 

골반경 수술은 배꼽 부위에 1 cm 정도를 절개하여 복강 내를 볼 수 있는 내시경을 이용하여 모니터 화면을 보면서 수술하는 방법입니다.

 

추가로 복부에 약 0.5 cm 정도의 구멍을 2~3개 뚫은 후 수술 기구를 넣고 일반 개복 수술과 똑같은 수술을 진행하는 것으로, 현재 산부인과 수술에서 널리 사용되고 있습니다.

 

골반경 수술의 장점은 작은 복부 절개로 인해 수술 후 통증이 적어 회복이 빠르다는 점입니다.

 

하지만, 비용이 개복 수술에 비해 높으며, 유착이 심한 환자에서는 골반경 수술을 진행하기 힘든 경우가 있습니다만, 현재는 복강경 수술이 매우 발달하여 특수한 경우를 제외하고는 거의 복강경 수술이 가능합니다. 

 

 

◈ 개복 수술 

 

개복 수술은 복부를 절개하여 수술하는 방법으로, 절개 위치는 여러 방법이 있으나 현재는 하복부에 가로로 절개하는 방법이 가장 많이 사용됩니다.

 

이는 속옷을 착용 시 상처가 가려지므로, 미용적으로 좋은 효과를 기대할 수 있습니다. 자궁내막증의 수술은 골반경을 사용하는 것이 우선적인 방법이며, 개복수술을 하는 경우는 제한적입니다.

 

복강 내에 심한 유착이 의심되거나 골반경으로 수술 중 유착으로 인해 진행이 힘들 때에 개복 수술을 시행합니다.

 

 

개복하여 수술하는 경우에도 자궁내막증 병변을 제거하고 유착을 박리해 주는 보존적 수술을 먼저 고려합니다.

 

하지만 병의 상태에 따라 근치(적) 수술이 필요한 경우도 있습니다. 

 

자궁내막증 환자에서 근치(적) 수술(자궁적출술 또는 난소적출술)이 필요한 경우는 증상이 심한 환자와 아이를 전부 출산하여 향후 임신을 원하지 않는 상태 등이 있습니다. 

 

 

◈ 수술적 치료에 동반되는 약물치료

 

수술적 치료에 동반되는 약물치료 수술의 효과를 높이기 위한 수술 전 호르몬 치료는 권고되지 않습니다.

 

수술 전의 호르몬 치료가 수술 후의 통증 개선에 부가적인 이득이 없으며, 수술 후의 재발률을 낮춰주지 않습니다.

 

반면에, 수술 후 보조적으로 호르몬 치료를 6개월 이상 하는 경우, 자궁내막증의 재발을 낮출 수 있으며, 통증 조절에도 유리한 측면이 있습니다.

 

수술 후 호르몬제를 투여한 군과 투여하지 않은 군 사이에 통증의 재발률에는 차이가 없었으나, 통증의 강도는 호르몬제를 처방한 군이 더 낮았습니다.

 

 

◈ 통증 치료를 위한 특수 치료 

 

1) 전천골 신경 절제술(Presacral neurectomy) 

전천골 신경 절제술은 골반 장기를 지배하는 신경을 절제해 줌으로써(개복수술이나 복강경 수술을 통해) 통증이 전달되는 자율 신경 통로를 차단하는 방법입니다.

 

이 치료는 심한 골반 통증을 호소하는 자궁내막증 환자에게 사용할 수 있지만, 그리 효과는 좋지 않습니다. 

 

 

2) 자궁천골인대 절단술(Resection of uterosacral ligament) 

자궁 후벽 양측에는 자궁을 지배하는 신경이 포함된 자궁천골인대가 있습니다. 골반경 수술을 통해 이 인대를 절제하여 신경 경로를 차단함으로써 골반 통증의 호전을 기대할 수 있습니다.

 

하지만 확실한 효과가 있는지에 대해서는 다소 이견이 있습니다.

 

 

3) 자궁내막증의 보조적 치료 

▷레보노르게스트렐 자궁 내 시스템(levonorgestrel intrauterine system)

 

<출처: 질병관리청 국가정보포털>

 

자궁 내에서 지속적으로 황체호르몬을 분비하는 장치로서 피임 목적으로 개발되었으나, 자궁 내막을 위축시키고 월경량을 줄여줌으로써 월경통이나 과다월경을 보이는 질환(자궁근종, 자궁선근증)에 대한 치료로 사용되고 있습니다.

 

또한, 자궁내막증 환자에서도 월경통을 감소시키는데 효과가 있는 것으로 알려져 증상의 조절을 위해 사용될 수 있습니다. 시술과 제거가 간편하며, 5년마다 교체가 필요합니다. 

 

 

▷그 외의 보조 요법

①통증 클리닉 

②바이오 피드백 요법 

③에어로빅 등의 운동요법

 

 

*참고: 

1)site_자궁내막증, 질병관리청 국가건강정보포털, 건강정보, 2022

2)site_자궁내막증, 서울대학교병원, 건강정보, N의학정보

3)논문_이재운 외 1인, 자궁내막증의 진단과 치료에 대한 최신 가이드라인, 대한의사협회지, 2019;62(10), 528p