자궁내막증의 원인과 난임

◈ 자궁내막증의 원인

 

자궁내막증이 왜 생기는지에 대해서는 아직까지 정확하게 밝혀지지 않았지만, 다음과 같은 요인들로 인해 발생하는 것으로 생각됩니다.

 

1) 자궁내막 조직의 이소성 착상설
자궁내막 조직이 자궁 이외의 조직에 착상하여 자궁내막증을 유발한다는 이론으로 월경혈의 역류, 림프성 전파, 혈행성 전파, 의인성 전파에 의한 것으로 제시되고 있습니다.

 

<출처: 일산차병원>

 

여성이 생리를 하는 경우 생리혈의 대부분은 질을 통해 배출되지만, 일부는 난관을 통해 역류하여 복강 내로 들어가게 됩니다.

 

이것을 “역행성 월경”이라고 하며, 이는 거의 모든 여성에게 일어나는 보편적 현상입니다. 대부분의 여성에서 복강 내로 유입된 생리혈은 인체 면역체계에 의하여 복강 내에서 제거됩니다.

 

 

하지만 일부 여성의 경우, 복강 내에서 생리혈이 제거되지 못하고 난소나 기타 복강 내의 여러 장소에서 자라나 병변을 형성하게 됩니다. 

 

드물게 일부 자궁내막증은 림프성 전파, 혈행성 전파 및 의인성 전파에 의한 것으로 보고 있습니다. 

2) 체강상피 화생설(Coelomic metaplasia)
어떤 자극이 존재하는 상황에서 골반 내 복막을 구성하는 세포가 화생성 변환(metaplastic transformation; 일단 변화된 조직이 형태 및 기능적으로 다른 조직의 성상을 띠는 것)을 일으켜 자궁내막증이 발생한다는 가설입니다.

3) 유도 이론(induction theory)
자궁내막의 이소성 착상설과 체강상피 화생설의 두 이론을 조합한 이론으로, 자궁내막에서 떨어져 나온 알려지지 않은 어떠한 물질이 미분화된 간엽 조직(mesenchyme)을 자극하여 자궁내막증 조직을 형성하게 된다는 이론입니다.

 

임파성 전이가 자궁내막증을 일으킨다고 설명하고 있습니다. 

4) 면역학적 원인
생리혈이 복강 내로 유입되는 역행성 월경은 거의 모든 여성에서 일어나는 일반적인 현상으로 생각됩니다.

 

하지만, 일부 여성에서만 자궁내막증이 발생하는 이유는 여러 가지 원인들이 동반되기 때문인데, 면역학적 요인도 중요한 원인 인자로 생각됩니다.

 

 

즉, 면역학적 기능이 저하된 여성의 경우 역행 월경에 의해 자궁내막증이 발생하는 것으로, 세포매개성 면역이나 체액성 면역의 결함이 자궁내막증의 발생에 중요한 요인으로 작용하는 것으로 보입니다.

 

이를 뒷받침하는 실험적 근거들이 제시되고 있습니다. 

 

5) 유전적 원인
한 가족 및 가계 내의 여러 구성원, 즉 여러 자매 및 엄마와 자녀들에서 자궁내막증이 발생하는 경우가 있습니다. 

 

일촌 여자 가족 중 자궁내막증이 있을 경우 자궁내막증 발생의 위험도가 약 7배 높아지는 것으로 알려져 있습니다.

 

정확한 유전 법칙이 확인되지 않는 것으로 미루어 볼 때 자궁내막증은 다인자성 유전 패턴, 즉 하나의 유전자 또는 몇 개의 유전자가 아니라 여러 가지 유전자 및 환경적 요인에 의해 유발되는 것으로 생각되고 있습니다. 

 

 

◈ 자궁내막증과 난임

 

자궁내막증을 가진 여성의 가임률이 낮은 것이 확인되었으나 자궁내막증과 난임의 연관관계를 명확하게 밝히지는 못합니다. 대표적인 몇 가지 기전들이 제시되고 있습니다. 

 

1) 골반 내 해부학의 변형

자궁내막증에 의한 골반 내 해부학적 변형은 복강경 수술을 통해 쉽게 확인할 수 있습니다.

 

골반 내 심한 유착은 난소와 난관의 연결을 방해하고 난관의 개통성을 막아, 난소로부터 난자의 획득과 난관 내 이동을 어렵게 합니다.

 

 

2) 호르몬과 세포 내 기능 변형 및 복막의 기능 변화

자궁내막증을 일으키는 이소성 자궁내막 세포의 침식은 체액과 세포 면역의 복합적인 작용에 의해 조절되며 배아의 착상을 방해합니다.

 

자궁내막증을 가진 여성의 경우 복막액 내에서 프로스타글란딘, 사이토카인(시토카인), 단백분해효소 등을 포함한 염증성 인자들과 포식 세포들의 농도가 증가되어 있음을 확인할 수 있습니다.

 

복막액뿐 아니라 채혈 검사에서도 염증성 인자들의 농도가 증가되어 있음을 증명하였으며, 이는 자궁내막증이 전신적인 염증성 질환임을 시사합니다.

 

자궁내막증으로 인해 염증이 발생했는지, 염증으로 인해 자궁내막증이 발생했는지 선후관계는 명확하지 않습니다.

 

그러나 이런 복강 및 혈청 내 염증으로 인한 환경은 난자와 정자, 배아가 정상적으로 작용하지 못하도록 할 수 있으며, 난관의 기능과 움직임을 저해하여 난자와 배아의 이동에 부정적인 영향을 끼칩니다.

 

또한 자궁내막증 환자의 복강액 내 존재하는 난자포획억제인 자가 난관술이 난자를 획득하는 것을 방해할 것으로 생각됩니다.

 

덧붙여, 자궁내막에 자가항체로 작용하는 IgG와 IgA 항체, 그리고 림프구가 자궁내막증 여성의 내막에서 증가되어 있는 것이 확인되었는데, 이런 현상이 자궁내막의 수용성과 배아의 착상에 영향을 끼칠 가능성도 있습니다.

 

 

3) 비정상적인 내분비 기능과 난소

자궁내막증을 가진 여성에서 배란과 내분비 장애가 있을 수 있으며, 이는 비파열성 난포황체화 증후군, 난포 형성 장애, 황체기 결함, 그리고 미성숙 혹은 다중의 황체호르몬 급증 등으로 나타납니다.

 

 

자궁내막증 여성에서 낮은 에스트로겐에 의해 여성의 호르몬 주기 중에서 난포기가 길어지게 되고, 황체기에는 황체호르몬에 의해 분비되는 프로게스테론의 농도가 낮음에 따라 위와 같은 배란과 내분비 장애가 있을 수 있습니다.

 

*난포기: 월경 주기의 시작으로 월경일부터 배란까지의 기간

 

*황체기: 배란 후부터 월경 전까지의 기간으로, 배란이 일어나는 시기에는 난포(여포)로부터 성숙한 난자가 터져 나오며, 배란 후 난포는 단단한 덩어리인 황체로 발달해 그 기능을 수행합니다. 이 시기의 황체는 호르몬 분비를 통해 수정란의 자궁 내 착상을 돕지만, 수정에 실패한 경우 황체는 퇴화됩니다. 

 

그러나 이는 임신율과는 관계가 없는 것으로 확인됩니다.

 

 

4) 착상장애

자궁내막증으로 인한 내막의 수용성 변화로 자궁의 착상 장애가 발생할 수 있습니다. 조직학적 성숙이 지연되거나 생화학적인 방해로 자궁내막이 비정상적으로 작용합니다.

 

자궁내막증을 가진 여성에서, 배아의 착상 단계 시 세포 부착 분자인 인테그린 αvβ3의 발현이 자궁내막에서 감소되어 있음이 보고되었습니다.

 

최근에는 자궁내막증의 여성에서 포배기 배아의 영양막 표면을 둘러싸고 내막에 부착되는데 필요한 L-selectin 단백질의 리간드를 합성하는데 사용되는 효소들의 발현이 감소함이 보고되었습니다.

 

 

5) 난소와 배아의 질

자궁내막증 여성의 난임은 난포의 변형, 열등한 난자와 배아 형성, 혹은 자궁내막의 수용성 감소 등과 관련이 있을 수 있습니다.

 

이 이론은 자궁내막증 여성에서 획득한 난포액에서 프로게스테론과 사이토카인(시토카인)의 농도가 대조군과 차이가 있는 것으로 뒷받침될 수 있습니다.

 

또한 정상 여성의 난자를 기증받아 배아 이식을 받은 중등도 혹은 중증 자궁내막증 여성은 정상적인 자궁 내막의 수용성과 임신율을 보였습니다.

 

반대로, 자궁내막증 여성의 난자를 기증받아 배아이식을 받은 질환이 없는 여성의 경우에는 착상률이 낮았던 것으로 보아 자궁내막증이 난소와 배아의 질을 저하시킬 수 있음을 생각할 수 있습니다.

 

 

*참고: 

1)site_자궁내막증, 질병관리청 국가건강정보포털, 건강정보, 2022

2)site_자궁내막증, 서울대학교병원, 건강정보, N의학정보

3)논문_김현진 외 1인, 자궁내막증과 난임, 대한의사협회지, 2019;62(10), 519~520p