대장암의 치료방법 2_내시경 절제술/항암 화학요법/방사선 치료

◈ 내시경 절제술 

 

내시경적 치료의 기본 방법은 대장내시경 끝에 장착된 올가미를 이용해 용종을 제거하는 것입니다. 그렇기 때문에 근치적 절제술과 달리 절제 범위가 제한될 수밖에 없습니다. 

 

따라서 검사결과 암세포가 점막하층을 침범하지 않아 기술적으로 완전하게 절제가 가능한 경우에 시행할 수 있습니다.

 

<대장암의 내시경 치료 /*출처: 삼성서울병원>

 

용종이 큰 경우에는 용종 아래 특수 용액을 주입하여 볼록하게 나오게 한 뒤 특수한 전기칼로 도려내는 내시경 점막하 박리술을 시행하게 됩니다. 

 

내시경적 절제 후 최종 조직검사 결과에 따라 림프절 전이가 의심되거나 분화도가 나쁜 암, 침범의 침도가 깊어 다 절제하지 못한 경우에는 근치적 수술을 추가로 시행해야 할 수도 있습니다. 

 

 

다행히 남아있는 종양이 완전하게 잘 절제되었고 림프절 전이 위험이 없다고 결과가 나오면 정기적인 검사를 통해 경과를 관찰하면서 지내게 됩니다. 

 

 

◈ 항암 화학요법

 

항암 화학요법이란 환자에게 항암 약제를 주사하거나 복용토록 하여 암을 치료하는 방법입니다. 상황에 따라 하나의 약제만 사용하기도 하고, 여러 약제를 동시에 병합하여 쓰기도 합니다.

 

항암약물은 전신으로 전달되므로 대장에 있는 암뿐만 아니라 간이나 폐 등으로 전이된 암에도 효과를 보이는 전신 치료법입니다.

 

1) 항암 화학요법의 목적

대장암에서 항암 화학요법은 크게 4가지의 목적으로 사용됩니다.

▷수술 후 재발의 위험을 낮추기 위한 보조적 치료법

▷2~3기 직장암에서 수술 전 또는 수술 후 방사선 치료의 효과를 높이기 위해 함께 투여

 

▷간 또는 폐에 국한된 전이암에서 수술이 가능하도록 종양의 크기를 줄이기 위한 선행 화학요법

 

▷전이나 재발이 되었을 때 생명 연장을 위한 고식적(姑息的, palliative, 완치가 목적이 아닌 생명을 연장시키고 증상 조절을 위한) 목적

 

 

2) 대장암 치료에 사용되는 항암제의 종류
대장암의 항암제로는 5-플루오로유라실(5-FU, fluorouracil), UFT(tegafur-uracil), 카페시타빈(capecitabine) 같은 플루오로피리미딘(flouropyrimidine)계열 약물들과 이리노테칸(irinotecan), 옥살리플라틴(oxaliplatin) 등이 널리 이용되어 효과를 보고 있습니다.

 

또한 2000년대 중반에 개발된 표적치료제인 베바시주맙(bevacizumab, 아바스틴) 및 세툭시맙(cetuximab, 얼비툭스)이 2014년 3월부터 재발, 전이암에서의 1차 요법으로서 건강보험급여대상이 되어 점차 많이 이용되고 있습니다.

 

주사제인 5-FU는 지난 60년 동안 대장암 항암치료의 근간이 되어왔으며, 카페시타빈은 체내에서 5-FU로 전환되는 경구약으로서 주사제 투여의 불편을 줄였습니다.

 

이리노테칸, 옥살리플라틴, 베바시주맙과 세툭시맙은 모두 정맥으로 투여되는 주사제입니다.

 

이들 약제는 단독으로 투여되기도 하고, 2~3개의 약제를 조합하여 투여되기도 합니다. 함께 투여되는 약제의 가짓수가 많아질수록 효과는 증대되지만 부작용도 늘어납니다.

 

종양의 상태(수술적으로 제거된 상태인지, 향후 수술적 제거를 목표로 하는지, 고식적 목적의 치료인지)에 따라 선택 약제의 종류와 가짓수가 달라질 수 있습니다.

 

그리고 환자의 전신 상태와 연령, 동반 질환에 따라 부작용의 발생 빈도도 달라지므로 처방은 환자마다 조금씩 달라질 수 있습니다.

 

 

3) 대장암 치료에 사용되는 표적치료제
베바시주맙과 세툭시맙 이외에도 대장암(재발성, 전이성의 경우)에 사용되는 표적치료제로 레고라페닙(regorafenib, 스티바가)이 2013년 국내 승인 및 시판이 시작되었습니다.

 

 

표적치료제는 항암 화학요법제와 함께 투여되는 경우(베바시주맙, 세툭시맙, 아플리버셉트)가 항암화학요법제만 투여하는 경우보다 질병 진행을 늦추고 일부에서 생존기간을 연장시킬 수 있는 효과가 있었습니다.

 

항암화학요법제 치료 후 내성을 보인 전이성 대장암에서 단독으로 투여된(세툭시맙, 레고라페닙) 경우에도 생존기간의 연장 효과가 있었습니다.

 

표적치료제는 일반적으로 항암 화학요법제에서 흔히 나타나는 구토, 탈모, 피로나 혈구감소증으로 인한 감염, 출혈의 위험은 적습니다. 

 

반면 고혈압, 단백뇨, 동맥혈전증, 수술부위 상처회복지연(베바시주맙, 아플리버셉트, 레고라페닙) 및 피부발진, 저마그네슘혈증(세툭시맙)과 같은 독특한 부작용이 나타납니다.

 

2016년 현재 표적치료제는 전이성 대장암에서 1차 요법으로 사용되는 베바시주맙과 세툭시맙에 국한하여 건강보험적용이 되고 있고, 베바시주맙의 경우에는 1차 및 2차 요법, 세툭시맙의 경우에는 1차 요법에 한하여 보험적용이 되고 있습니다.

 

전이성 대장암 치료의 1차 요법에 국한하여 베바시주맙은 RAS 유전자형에 관계없이 폴피리(이리노테칸과 5-FU 병합의 전이성 대장암 치료의 표준약제)/폴폭스(옥살리플라틴과 5-FU 병합의 전이성 대장암 치료의 표준 약제)와 병합 사용 시, 세툭시맙의 경우는 RAS 유전자가 자연형(wild-type)일 경우 폴피리와 병합 사용 시에 보험적용이 인정되고 었습니다.

 

레고라페닙과 아플리버셉트는 건강보험적용대상이 아닙니다.

 

 

표적치료제의 약제비는 1개월 기준 200~750만 원 사이로 매우 고가이고, 이들 약제들이 생존기간 연장 효과를 보였습니다.

 

그러나 병의 완치를 목표로 투여되는 것은 아니므로 담당 의사와 충분히 상의한 후 결정해야 합니다.

 

 

4) 대장암 치료에 사용되는 면역항암제
최근 여러 암종에서 항 PD-1 면역항암제가 우수한 항종양 효과를 보이고 있습니다.

 

항 PD-1 면역항암제 중에서 펨브로리주맙을 표준 치료에 진행한 DNA 오류 복원력 결핍이 있는 전이성 대장암 환자에게 투여하여 40% 의 반응률을 얻었으며, 이러한 항종양 효과가 지속되는 결과가 권위 있는 의학 저널인 New England Journal of Medicine에 발표되었습니다.

 

하지만 어떠한 대장암 환자에서 이러한 면역항암제가 효과가 있을지에 대해서는 아직까지는 잘 모르는 상태이며, 이에 대한 연구가 활발하게 진행되고 있습니다.

 

국내에서는 아직 면역항암제가 대장암 환자를 대상으로 허가가 되지는 않았습니다. 임상연구들의 결과가 축적이 되면 대장암에서도 사용 여부가 결정이 될 것으로 생각합니다.

 

5) 항암 화학요법의 기간
암을 완전히 절제한 경우(2기, 3기 및 4기 일부), 재발 가능성을 줄이기 위해 보조항암 화학요법을 6개월 동안 시행합니다.

 

 

수술이 불가능하거나 수술 후 암의 일부가 남아있는 경우에는 항암화학요법 기간을 미리 정할 수 없습니다.

 

항암제에 대한 반응, 부작용의 정도, 환자의 건강 상태 등에 따라 치료 기간이 달라져서, 조기에 종료하기도 하고 1년 이상 계속하기도 합니다.

 

 

6) 항암화학요법을 중간에 멈추는 경우
항암 화학요법에도 불구하고 질병이 진행되거나 환자가 부작용을 감당하기 어려운 경우에는 치료를 중단하는 수가 있습니다.

 

그와 반대로, 항암제가 최대한의 효과를 얻었다고 판단되는 경우에도 치료를 일시 중단하고 결과를 관찰할 수 있습니다.

 

 

◈ 방사선 치료

 

방사선 치료는 고에너지의 방사선을 암 조직에 직접 쏘아 치료하는 암 치료법입니다.

 

방사선은 정상 조직보다 암세포에 더 큰 타격을 주기 때문에 정상조직 손상을 최소화하면서 암세포만 손상을 주어 치료하는 방법으로 암세포를 없애거나 더 이상 자라지 않도록 해 줍니다. 

 

방사선 치료는 국소적인 치료법으로, 진행성 직장암에서 재발 가능성이 높은 경우, 즉 병기가 2기나 3기인 암의 수술 전 또는 수술 후에 보조적 치료로 흔히 이용됩니다.

 

하지만 4기라 할지라도 절제가 가능한 원격전이인 경우에는 보조적 방사선 치료를 할 수 있고, 1기 암에서 국소 절제 후 재발을 막고자 시행하기도 합니다.

 

 

아울러 수술이 불가능하거나 시행하기 어려울 때 1차 치료 방법으로 이용될 수 있습니다.

 

한편, 직장암의 위치나 크기로 인해 항문 기능을 보존하는 수술이 어려운 경우에 수술 전 방사선 치료로 종양의 범위를 줄임으로써 항문을 살리기도 합니다. 

직장암의 경우, 방사선 치료는 단독 시행이 드물고 대부분 항암 화학요법과 병용합니다. 이렇게 하면 항암제가 방사선의 효과를 증강시켜 국소 재발 확률이 낮아지고 생존율이 향상되는 효과가 있습니다.

 

 

1) 방사선 치료의 기간
방사선 치료는 매일 10~20분쯤, 월요일부터 금요일까지 주 5회를 통원하며 받습니다.

 

치료 기간은, 수술 전이나 후의 보조적 치료라면 대개 6주 전후, 수술을 하지 않는 1차 치료나 재발한 암의 경우에는 7~8주입니다.

 

경우에 따라서는 짧게 2~4주만 하는 수도 있으나 이는 예외적입니다.

 

 

*참고:

1)site_대장암, 국가암정보센터, 암정보