협심증의 치료방법 2_베타차단제/칼슘차단제/스타틴 제제 外

◈ 베타차단제

 

베타차단제는 협심증 증상을 호전시킬 뿐만 아니라 심근경색, 심부전, 급사를 예방할 수 있는 것으로 증명되었습니다.

 

AHA(American Heart Association)에서 발표한 협심증 치료지침에서는 베타차단제를 우선적으로 사용할 것을 권장하고 있습니다.

 

협심증 치료에 있어 가장 중요한 점은 산소 요구량을 줄여주어야 한다는 것이며, 이것에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 심박수와 혈압입니다.

 

이러한 면에서 만성 안정형 협심증 치료에 있어 베타차단제는 심근의 산소 요구량을 줄여줄 수 있는 중요한 치료입니다.

 

 

베타차단제는 세 가지로 분류할 수 있습니다.

 

즉 β₁과 β₂수용체를 차단하는 비선택성 베타차단제, β₁수용체만 차단하는 심장 선택성 베타차단제 그리고 혈관 확장 기능을 가진 베타 차단제입니다.

 

최초로 발견된 프로프라놀롤(propranolol)과 티몰롤(timolol)은 비선택적 베타차단제입니다.

 

그러나 이러한 약물들은 당대사와 지질대사에 대한 부작용과 서맥 현상을 초래할 수 있다는 우려 때문에 일부에서는 혈관 확장성과 내인성 교감신경 자극성(ISA)이 있는 베타차단제가 출현하게 되었습니다.

 

이 내인성 교감신경자극은 이들 베타차단제가 베타수용체에 결합할 경우 강한 베타 자극을 차단하는 베타차단제의 역할을 합니다.

 

하지만 부분적으로는 그 자체로 베타자극제 역할을 하기 때문에 동반되는 현상으로 말초 동맥과 기관지 확장, 심박동수 증가가 있습니다.

 

그러나 이러한 내인성 교감신경자극성 효과는 베타차단제의 좋은 효과를 상쇄시키는 면이 있기 때문에 서맥이 심하거나 서맥으로 인한 증상이 있을 경우를 제외하고는 추천되지 않습니다.

 

내인성 교감신경자극을 가진 베타차단제의 대표적 예는 핀도롤(pindolol), 아세부톨올(acebutolol), 세리프로롤(celiprolol)입니다.

 

 

라베탈롤(Labetalol) 또는 카르베딜롤(carvedilol)은 β(베타)와 α(알파)수용체를 동시에 차단하여 혈관 확장 효과를 나타냅니다.

 

협심증 치료에서 선택적 및 비선택적 베타차단제 모두가 유효할 것으로 보입니다. 그러나 폐쇄성 폐질환이 있는 환자에서는 심장 선택성 베타차단제가 선호됩니다.

 

혈관 확장성이 있는 베타차단제는 대사장애가 없다는 장점은 있으나, 허혈성 심장질환 환자에서는 우선적으로 사용해야 할 제제는 아닙니다.

 

급성 심근경색으로 내원한 경우에는 금기인 경우를 제외하고는 가능한 신속히 베타차단제 투여를 시작하여 평생 동안 지속해야 합니다.

 

중등도 이상의 심부전이 있는 경우에는 소용량으로 시작, 서서히 증량해서 사용하는 것을 권장하고 있습니다.

 

 

◈ 칼슘차단제

 

칼슘차단제는 칼슘 통로 차단을 통한 심근 수축 억제와 혈관 확장 작용에 의해 항협심증 작용을 나타냅니다.

 

협심증 증상을 호전시킬 수 있으나, 혈압 강하 효과 외에 협심증 환자의 예후를 호전시킬 수 있는지에 대해서는 증거가 약하며 아직 이견이 많습니다.

 

 

최초의 칼슘차단제인 니페디핀(nifedipine)은 혈관 확장 작용뿐만 아니라 관상 동맥도 확장시킵니다.

 

그러나 반감기가 짧은 니페디핀은 동맥 확장으로 인한 반사적 빈맥과 교감신경의 활성화로 협심증을 악화시킬 수 있다는 연구 결과들이 발표되면서 협심증 치료에는 사용하지 않게 되었습니다.

 

 

그 후 반감기가 24 시간이 넘는 디하이드로피리딘(dihydropyridine) 계열의 암로디핀(amlodipine)과 서방형 니페디핀인 아달라트 오로스(Adalat Oros) 등이 등장하면서 협심증 치료에 사용되고 있습니다.

 

*서방형 제제: 체내에서 장시간 동안 약물을 방출하는 제제로, 체내에서 약이 천천히 흡수되도록 해 약효가 오래가도록 한 약을 뜻합니다. 

 

디하이드로피리딘 계열이 아닌 딜티아젬(diltiazem)과 베라파밀(verapamil)은 동결절(sinus node)에도 작용하여 서맥 효과를 나타내며, 말초혈관 확장뿐만 아니라 관상동맥도 확장시킵니다.

 

 

특히, 딜티아젬은 변이형 협심증에 효과적입니다.

 

디하이드로피리딘 계열의 칼슘차단제 중에서 니트렌디핀(nitrendipine), 펠로디핀(felodipine) 등은 심장혈관보다는 주로 말초혈관 확장에 효과가 있습니다.

 

하지만 이러한 약물들은 우수한 혈압 강하 효과는 있지만 협심증 치료제로는 추천되지 않습니다.

 

 

◈ 스타틴(Statin) 제제

 

스타틴은 이상지질혈증 및 고지혈증에 광범위하게 사용되는 약물로, 대규모 연구에서 치료 전 혈청 LDL 콜레스테롤 수치와 상관없이 1차적 혹은 2차적 관상동맥 질환 예방에 있어 주요 심장 사건의 발생을 줄였습니다.

 

또한, 1차적 예방보다 2차적 예방에서 스타틴의 효과가 크며, 혈청 LDL 콜레스테롤 감소 정도와 주요 심장 사건의 감소 정도는 비례 관계가 있음을 보여주었습니다.

 

이러한 효과는 스타틴 제제가 LDL 콜레스테롤을 낮추는 효과 외에 혈관내피 세포의 기능 향상과 혈액 응고 반응 억제 그리고 항염증 효과 등 여러 가지 기전으로 동맥경화반을 안정화시키기 때문으로 생각되고 있습니다.

 

현재 고지혈증의 치료지침에 대한 표준적인 지침으로 널리 쓰이고 있는 NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III) 치료지침에서는 주요 위험인자의 수와 향후 심장 사건의 위험도를 바탕으로 LDL 콜레스테롤의 치료 목표와 치료 시작 기준을 제시하고 있습니다.

 

여러 대규모 임상 연구를 바탕으로 2004년 수정된 NCEP ATP III 치료지침에서는 LDL 콜레스테롤의 관리를 더욱 엄격하게 할 것을 권하고 있습니다.

 

 

즉, 고위험군에서 LDL 콜레스테롤의 치료 목표는 이전과 마찬가지로 100mg/dL 미만이지만 위험도가 매우 높은, 선택된 일부 환자에 대해서는 치료 목표를 70mg/dL 미만으로 하는 것도 고려해 볼 수 있습니다.

 

LDL 콜레스테롤이 100 mg/dL 이상인 경우 치료적 생활요법과 동시에 약물치료를 시작해야 합니다.

 

 

◈ 기타 약물

 

1) 몰시도민(Molsidomine)

혈관 평활근을 이완시키는 물질인 cGMP의 생성을 증가시켜 주로 정맥 혈관을 확장시키는 혈관확장제입니다. 질산염에서 보이는 내성은 없으며, 2mg씩 1일 3회 복용합니다.

 

심각한 이상반응이 보고된 경우는 없었으며, 대부분 경증, 중등도의 두통과 저혈압이 일반적인 이상반응으로 나타났고, 국내 허가사항에 기재되지 않은 이상반응은 불안, 빈맥, 위통, 복통, 성욕감퇴였습니다. 

 

 

2) 트리메타지딘(Trimetazidine)

트리메타지딘은 협심증 1차 치료제로 적절히 조절되지 않는 안정형 협심증의 증상 치료에 다른 약물과 함께 사용됩니다. 

 

대사성 약물로 지방산 대사보다는 당 대사 활성도를 높여 항협심증 효과를 보이는 것으로 알려져 있습니다.

 

단독 또는 칼슘차단제나 베타차단제와 병용할 수 있습니다. 20 mg을 1일 3회 경구투여합니다. 하지만 약제 사용 후 예후에 관한 연구는 없습니다. 

 

떨림, 운동 불능, 긴장 항진 등의 파킨슨 증상을 유발하거나 악화시킬 수 있으므로 고령자는 주의해야 합니다. 

 

 

3) 니코란딜(Nicorandil)

니코란딜은 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥을 확장시켜 심장 근육으로 혈액과 산소의 공급을 증가시킵니다. 

 

혈관벽의 세포막에서 근육의 수축과 이완에 관여하는 칼륨 통로를 열어주어 혈관 평활근을 이완시킴으로써 혈관 확장작용을 나타냅니다.

 

이로 인해 좁아진 관상동맥을 확장시키고 심근의 허혈 상태를 개선함으로써 협심증을 치료합니다.

 

협심증 1차 치료제로는 사용되지 않고, 2차적 치료로써 다른 약물과 함께 사용됩니다. 

 

니코란딜은 내성이 없으며, 1일 10~30mg을 2~3회 나누어 경구투여합니다. 따라서 아직은 치료 효과에 대해서 논란의 여지가 있고, 일본과 우리나라에서 많이 사용되고 있지만 사용 근거는 미흡한 편입니다.

 

혈압을 저하시킬 수 있으므로 저혈압 환자는 주의해야 하며, 발기부전 치료제 등과 함께 복용하지 않아야 합니다. 대표적인 부작용으로 두통 등이 나타날 수 있습니다. 

 

 

◈ 독감 예방접종

 

2007년 ACC/AHA 진료지침에 새롭게 추가 내용으로 독감 예방접종은 심혈관 질환을 가지고 있는 환자에게 매년 접종받을 것을 권고하고 있습니다.

 

 

*참고

1)의학전문지_이병권, 협심증의 약물 치료, 심장과 혈관, Vol.11, No.3, 2009, 22~24p

2)site_협심증 치료제, 약학정보원, 약물백과, 4p

3)site_니코란딜, NAVER, 지식백과, 약학용어사전

4)site_협심증 치료제 국내 알려지지 않은 이상 반응 있다...주의 '필요', 메디컬투데이, 산업, 2016