협심증의 치료방법 1_항혈소판 제제/레닌-안지오텐신-알도스테론계 억제제 外

허혈성 심장질환은 심근경색이나 허혈로 인한 사망이 가장 주된 문제입니다.

 

그렇기 때문에 협심증 환자의 약물 치료 목표는 불안정한 상태나 심근경색으로의 이환을 감소시켜 환자의 생존율을 증가시키고, 증상을 경감시켜 환자의 삶의 질을 높이는 것입니다.

 

 

◈ 항혈소판 제제

 

협심증 치료는 생활 습관의 교정을 위한 환자 교육과 위험 요인 교정 및 흉통의 약물 치료로 나눌 수 있습니다.

 

초기 치료는 다음의 요소를 모두 포함해야 합니다.

 

 

▷A=Aspirin and Antianginal therapy (아스피린과 항협심증 치료)

 

▷B=Beta-blockers and Blood pressure (베타차단제와 혈압)

 

▷C=Cigarette smoking and Cholesterol (흡연과 콜레스테롤)

 

▷D=Diet and Diabetes (식습관과 당뇨병)

 

▷E=Education and Exercise (교육과 운동)

 

 

1) 아스피린(Aspirin)

아스피린은 혈소판의 사이클로옥시게나아제(cyclooxygenase, 고리형 산소화효소)를 억제해 thromboxane(트로복산) A2가 생성되지 못하게 함으로써 혈소판의 활성화와 부착 및 응집을 억제하는 역할을 합니다.

 

 

아스피린의 심혈관 질환 예방 효과에 대해서는 논란의 여지가 없습니다.

 

 

아스피린은 안정형 협심증 환자에서 심혈관 질환을 33% 감소시키는 1차 예방 효과를 가지고 있으며, 불안정형 협심증에서도 심근경색증 발생 위험을 감소시킵니다.

 

아스피린은 급성 및 만성 허혈성 심질환 환자에서 금기사항이 없는 한 하루에 100~200 mg씩 투여해야 합니다. 

 

아스피린 알레르기(천식), 급성 출혈, 혈우병, 중증 고혈압, 활동성 소화성 궤양이 있는 경우에는 아스피린의 사용이 금기입니다.

 

이러한 경우에 다른 항혈소판 제제를 사용해야 합니다.

 

현재 효과가 증명된 항혈소판 제제로는 ADP (adenosine diphosphate, 아데노신이인산) 수용체를 차단하여 혈소판 활성을 억제하는 클로피도그렐(clopidogrel)이나 티클로피딘(ticlopidine)이 있습니다.

 

 

2) 티에노피리딘(Thienopyridine) 유도체

ADP 유도체에 대한 혈소판 수용체를 차단하여 혈소판 활성화를 비가역적으로 차단하고, GP(glycoprotein) IIb/IIIa 복합체 활성화를 차단함으로써 혈소판 응집을 억제합니다.

 

티클로피딘(ticlopidine), 클로피도그렐(clopidogrel) 등이 여기에 속합니다.

 

 

티에노피리딘 유도체는 또한 혈장 피브리노겐(fibrinogen)을 감소시키고, 적혈구 변형능을 증가시켜 혈액 점도를 감소시킵니다.

 

완전한 항혈소판 효과를 얻기 위해서는 티클로피딘은 약 2주, 클로피도그렐은 약 5일이 걸립니다.

 

티클로피딘의 부작용으로는 위장관 장애(설사, 복통, 오심, 구토), 백혈구 감소(심한 백혈구 감소는 0.8%) 등이 있습니다.

 

반면에 클로피도그렐은 백혈구 감소의 부작용이 없고, 작용시간이 더 빠르기 때문에 최근에는 주로 클로피도그렐을 사용합니다.

 

안정형 협심증에 관한 심근경색이나 뇌졸중의 병력이나 말초혈관 질환을 가진 환자를 포함하는 대규모 연구가 있었는데, 심혈관계 사건의 예방에 있어서 고용량이 고위험군에서 다소 효과적인 것으로 보고 되었습니다.

 

또한 여러 연구들에 의하면 스텐트 시술 후에는 스텐트의 종류에 따라 다소 차이는 있지만 아스피린과 클로피도그렐의 복합 요법을 일정 기간 사용할 것을 권고하고 있습니다.

 

하지만 이런 항혈소판제들을 와파린과 동시에 투여하는 경우에는 출혈의 위험을 높이므로 주의해야 합니다.

 

 

◈ 레닌-안지오텐신-알도스테론계 억제제

 

1) 안지오텐신 전환효소 억제제(Angiotensin converting enzyme, ACE) 

안지오텐신 전환효소 억제제는 당뇨병이 있으면서 좌심실 수축 기능 저하가 동반된 모든 환자에게 권장되고 있습니다.

 

대규모 임상 연구 결과에서 중증, 중등증 및 경증 심부전 환자에서 사망률과 이환율을 감소시키며, 증상이 없는 좌심실 기능 저하 환자에서 심부전으로의 진행을 억제합니다.

 

또한, 급성 심근경색 후 좌심실 기능 저하 환자에서도 좌심실의 재구도 과정을 억제하여 심부전의 발생과 진행을 줄이고, 사망 등 예후를 호전시킴이 확인된 바 있습니다.

 

따라서 심근경색 발생 후 첫 24시간 내에 투여하는 것을 권장하고 있는데, 전벽경색이거나 폐울혈이 동반된 경우 그리고 심장 구혈률이 40% 미만이면서 저혈압이 없는 경우에는 특히 사용을 권장합니다.

 

 

2) 안지오텐신 II 수용체 차단제(Angiotensin II receptor blocker, ARB)

비교적 최근 소개된 안지오텐신 II 수용체 차단제는 혈관 및 심근 조직에서의 산화질소 생성, 항산화작용, 심근 세포에서의 칼슘 조절 등에 영향을 주어 고혈압, 동맥경화, 심부전에서 유용함이 입증되었습니다.

 

특히, ACE 억제제로 기침 등의 부작용이 있는 환자에게 유용하게 권고되고 있습니다.

 

 

따라서 ACE 억제제를 복용할 수 없는 환자가 심근경색 후 심부전이나 중등도 이상의 좌심실부전이 있다면 ARB를 사용할 수 있습니다.

 

 

3) 알도스테론 길항제

알도스테론은 부신피질에서 분비되는 대표적인 스테로이드 호르몬으로 주로 나트륨 이온의 재흡수와 칼륨 이온의 배출 증가를 통해 체내 염분과 수분 평형 조절 및 혈압 조절에 중요한 역할을 합니다. 

 

심근경색 후 심부전 환자에서 알도스테론 길항제의 효과를 조사한 대규모 연구인 RALES 연구와 EPHESUS  연구에서 24% 정도의 사망률 감소가 보고되었는데, 환자들의 대부분은 이미 ACE 억제제를 사용하고 있었습니다.

 

따라서 신장 기능과 혈청 칼륨 수치가 정상이라면 심근경색 후 심부전 환자에서 ACE 억제제에 추가하여 알도스테론 길항제 사용을 고려할 것을 권고하고 있습니다.

 

 

◈ 질산염 제제

질산염은 혈관 내피세포층의 정상적 기능을 회복하는 데 도움이 됩니다. c-GMP를 활성화시켜 혈관을 확장시킬 뿐만 아니라 혈소판 응집과 동맥의 혈전 형성을 억제합니다.

 

이로 인하여 정맥혈관을 확장시켜 심실 전부하와 심실 긴장도를 줄여 심근 산소 요구량을 감소시킵니다.

 

또한, 심외 막 관동맥을 확장시키는 동시에 허혈 부위의 측부혈관 순환 혈류를 증가시켜 산소 부족 현상을 개선 및 완화시킵니다.

 

 

질산염 제제의 경우 지속적인 투여시 24~48시간이 지나면 내성이 발생하여 효과가 없어지는데, 이를 피하기 위해 적어도 1일 8~12시간 정도의 질산염 제제의 휴약기간(free interval)이 있어야 합니다.

 

니트로글리세린(Nitroglycerine, 나이트로글리세린)은 급성 흉통에 주로 사용되는 제제로 설하정, 분무제, 연고제, 경피용 패취 제제 등이 있습니다.

 

*설하정: 삼키지 않고 입 안·혀 밑에서 용해시켜 구강점막을 통해 흡수시키는 정제입니다.

 

설하정 니트로글리세린의 효과는 신속하게 1~2분 내에 나타나며 약 10~20분 정도 지속되는데, 구강 점막을 통해 유효 혈중 농도를 가장 빠르게 유도할 수 있습니다.

 

보통 0.3~0.6mg을 투여하며, 흉통이 완화되지 않을 경우 5분 간격으로 0.3mg을 더 투여하되 15분 이내에 1.2mg을 넘지 않도록 합니다.

 

예방 목적으로 투여할 경우 신체 활동 전에 투여하면 약 40분까지 협심증 예방 효과가 지속됩니다.

 

하지만, 증상이 소실되지 않으면 급성 관동맥 증후군의 가능성을 염두에 두어야 합니다. 

 

지속형 질산염(long acting nitrate) 제제로 질산 이소소르비드(isosorbide dinitrate)와 일질산이소소르비드(Isosorbide mononitrate, ISMN) 같은 약물들이 사용되고 있습니다.

 

 

질산 이소소르비드는 경구투여 시 간에 의한 초회 통과 효과(hepatic first-pass effect) 때문에 혈중 농도의 변화가 심하지만, 현재 널리 이용되는 약물의 하나로 효과는 6시간 지속됩니다.

 

*초회 통과 효과: 체내에 투여된 약물이 순환 계통에 들어가기 전에 대사되는 현상을 뜻합니다. 

 

지속형 질산염 제제의 문제점은 두통, 안면 홍조, 저혈압입니다. 이런 부작용은 처음 사용 시 50% 이상의 환자에서 발생하지만 4~7일의 적응기간이 지나면 거의 모든 환자는 두통이 해소됩니다.

 

그러므로 이에 대한 충분한 환자 교육이 필요합니다.

 

저혈압은 대부분 심하지는 않지만 노인에 있어서 간혹 저혈압과 동반된 역설적 서맥이 발생하거나, 발기부전 치료제 등과 함께 복용 시 심하게 발생할 수 있으므로 주의가 필요합니다. 

 

또 다른 문제점은 내성입니다. 안정성(노작성) 협심증 환자에서 질산 이소소르비드 또는 일질산이소소르비드를 1일 1회 아침에 투여하면 내성을 예방할 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)의학전문지_이병권, 협심증의 약물 치료, 심장과 혈관, Vol.11, No.3, 2009, 20~22p
2)논문_김진원 외 1인, 협심증 환자의 진단과 치료, 대한내과학회지, 제75권, 제5호, 2008, 528p