협심증의 치료방법 3_관상동맥 중재시술/우회술/위험인자 관리

협심증의 약물 치료에도 불구하고 증상이 지속되거나 심해지면 관상동맥에 대해서 혈관조영술을 시행하여 그 정도를 파악한 후에 약물요법을 계속하거나 풍선성형술 등의 관상동맥 중재시술 또는 관상동맥 우회술을 하게 됩니다. 

 

 

◈ 관상동맥 중재시술(확장술)

 

관상동맥 중재시술은 관상동맥 확장 성형술 또는 관상동맥 스텐트 삽입술을 일컫습니다. 

 

충분한 약물치료에도 불구하고 협심증 증상이 지속적으로 나타날 때, 특히 부하검사에서 심장 허혈의 객관적 근거가 존재할 때 관상동맥 중재시술이 효과적입니다.

 

이 방법은 단일 또는 두 개의 관상동맥이 좁아진 경우에 주로 시도됩니다.

 

 

세 개의 관상동맥이 모두 좁아진 삼혈관 질환 혹은 좌주관지를 포함한 다혈관 질환에서는 환자의 상태, 동반질환(당뇨 유무) 및 병변의 특성에 따라 관상동맥 우회술의 시행을 고려해 보아야 합니다. 

 

관상동맥 중재시술은 먼저 요골 또는 대퇴동맥을 통해 관상동맥조영술을 시행해 폐색 또는 협착된 혈관을 찾아냅니다.

 

그리고 동일한 방법으로 대퇴동맥 혹은 팔목 동맥 등을 통해 풍선이 부착된 도관(카테터)을 좁아진 관상동맥 부위에 삽입합니다. 

 

그리고 풍선을 팽창시킴으로써 좁아진 혈관을 넓히거나 확장된 혈관이 다시 좁아지지 않도록 혈관 내에서 지지해 주는 스텐트를 삽입해 혈관을 넓히게 됩니다. 

 

스텐트 이전에는 풍선 확장술만 가능했으나, 기술의 발전으로 2세대 약물 방출형 스텐트 및 약 2년 정도 경과 후 혈관 내에서 분해되어 사라지는 생흡수성 비계(scaffold) 등을 통해 스텐트 삽입술이 좀 더 보편화되고 있습니다. 

 

수술과 달리 마취를 하지 않아도 되고, 회복기간이 짧으며 흉터도 남지 않아 최근 협심증 치료에서 가장 많이 사용되고 있습니다. 

 

수술요법에 비해서 큰 수술없이 간단하게 몸에 절개를 하지 않고 치료한다는 점에서는 우수하며, 대부분의 병원에서 1주일 이내에 퇴원할 수 있으며 빠르면 이튿날 퇴원할 수도 있습니다.

 

 

그러나 재발되는 비율이 높다는 단점이 있습니다.

 

또한, 관상동맥중재시술을 받았다 하더라도 약물치료는 꾸준히 병행해 질환의 진행을 억제해야 합니다.

 

임의로 약물을 중단했을 경우에 스텐트 내 혈전이 생겨 관상동맥을 막아 심근경색을 초래할 수도 있기 때문입니다. 

 

관상동맥 중재시술은 스텐트 내 재협착과 스텐트 혈전증이라는 제한점을 갖는데, 이는 약물 방출 스텐트의 발전과 이들 합병증을 예방하기 위한 각종 약물의 발달로 현재는 10% 미만의 재협착률과 1% 미만의 스텐트 혈전증 발생률을 보이고 있습니다.

 

특히, 약물 스텐트를 이용한 관상동맥 중재술은 우리나라가 치료와 연구 부문에서 세계 최고 수준을 유지하고 있습니다.

 

이러한 시술과 약물치료에도 증상이 심해진다면 수술적 치료를 진행할 수도 있습니다.

 

 

◈ 관상동맥 우회술(관상동맥 우회로 이식술)

 

관상동맥우회술은 인체에서 비교적 효용가치가 낮은 혈관을 이용해 막혀 있는 관상동맥 부위를 우회하는 수술요법입니다. 

 

즉, 좁아진 관상동맥 밑으로 다른 혈관을 떼어내 연결하여 피가 흐르도록 새로운 길을 만들어 줌으로써 원래의 좁아진 관상동맥 대신에 혈류를 우회하여 공급하는 방식이어서 관상동맥 우회술이라고 부릅니다.

 

<관상동맥 우회술 /*출처: 서울아산병원>

 

관상동맥 우회로 이식술은 증상의 심한 정도, 관상동맥의 해부학적 특성, 병변의 특징 및 심장 기능 등을 고려하여 결정되는데, 다음과 같은 경우 수술적 치료를 고려할 수 있습니다.

 

▷내과적 치료에 반응하지 않는 심한 협심증

 

▷좌주간지 병변을 동반한 2- 혹은 3-혈관질환·증상이 있는 삼중 혈관 질환 환자

 

▷경피적 관상동맥 확장술이 실패한 환자

 

 

이 수술요법은 피부에 흉터를 남기는 단점이 있으나, 증상의 재발이나 급사의 확률이 낮고 수술 후에 반복되는 혈관조영술이나 풍선 중재술이 필요 없으며 비용면에서도 장점이 있습니다.

 

 

이같은 결과는 이미 서구에서 10년 이상 장기간의 추적 관찰에서 입증되었습니다.

실제로 관상동맥 중에서 가장 크고, 넓은 범위의 심장에 혈액을 공급하는 좌전하행지에 가슴벽에 있는 내흉동맥을 성공적으로 연결하면 그 개통률은 10년 뒤에도 98% 이상을 유지합니다. 

또 최근에는 수술기법이 발전하면서 다양한 수술기법이 적극 사용되고 있습니다. 

 

그 하나는 동맥도관만을 이용한 우회술이라 하여 과거 팔이나 다리에서 비슷한 굵기의 혈관을 떼어 심장에 연결하는 방식 대신에 가슴속 내흉동맥이란 혈관만 사용하는 방식이 개발되어 자연히 팔과 다리에는 또 다른 절개가 필요 없게 됐습니다. 

 

 

◈ 협심증의 위험인자 관리 

 

연령, 고혈압, 흡연, 고지혈증, 당뇨병 등은 동맥경화 및 협심증의 중요한 위험인자이므로, 이에 대한 관리도 치료만큼 중요합니다. 

 

1) 영양 관리 

포화지방이나 콜레스테롤 섭취를 제한하는 것을 목표로 식습관을 개선해야 합니다.

 

고혈압, 당뇨병, 심부전, 신장 질환 및 기타 동반 질환을 가지고 있다면 해당 질환에 따른 식이 요법을 상담받거나 개별적으로 계획해야 합니다. 

 

 

2) 체중 관리 

체질량지수(BMI)가 25kg/㎡ 를 초과하거나 허리둘레가 복부 비만 기준을 초과할 때에는 체중을 줄여야 합니다. 

 

 

▷총칼로리 섭취를 줄이고, 영양소와 섬유소를 적절히 섭취하고, 열량 소모를 증가시킬 수 있는 식단을 짜고 신체적 활동 및 운동, 행동 양식이 결합되어야 합니다.

 

▷목표 체중을 달성할 수 있도록 섭취하는 에너지보다 소모하는 에너지가 많은 에너지 결핍 상태가 되도록 합니다. (예: 500~1,000 kcal/day)

 

 

3)혈압 관리 

고혈압을 가진 경우는 고혈압 지침들에 따라 적정 혈압을 유지하도록 해야 합니다.

 

▷수축기 혈압이 120~139 mmHg이거나 이완기 혈압이 80~89 mmHg의 경우 규칙적 신체 활동을 합니다. 

 

운동, 체중 관리, 나트륨 섭취 제한, 신선한 과일이나 야채 및 저지방 식품 섭취 증가, 절주, 금연과 같은 생활습관을 개선합니다. 

 

만성 신장질환, 심부전, 당뇨병 환자의 경우에는 혈압이 생활습관 개선 후에도 130/80 mmHg 이상이라면 약물 요법을 시행합니다.

 

 

▷수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 90 mmHg 이상이라면 생활습관 개선과 더불어 약물요법을 병행해야 합니다.

 

 

4) 지질 관리 

▷포화지방(전체 섭취 열량의 7%), 트랜스 지방 및 콜레스테롤(1일 200mg 미만)의 섭취를 줄입니다. 

 

생선 섭취를 통하여 오메가-3 지방산 섭취를 증가시키거나, 캡슐 형태로 1일 1g을 복용하도록 합니다.(중성지방을 감소시킬 목적이면 더 높은 용량을 사용해야 합니다.)

 

LDL 콜레스테롤이 100 mg/dL을 넘는 경우 약제를 추가해주거나 약제를 이미 사용하고 있다면 약제를 증량해야 하며, 70 mg/dL을 넘는 경우에도 선택적으로 약제의 추가를 고려할 수 있습니다.

 

▷중성지방이 높은 경우는 비 HDL 콜레스테롤이 130 mg/dL 미만이 되도록 목표를 설정하여 관리합니다. 

 

 

5) 당뇨병 관리

▷저혈당 또는 고혈당 증상을 빨리 파악할 수 있도록 하고 이에 따른 적절한 치료를 할 수 있도록 교육을 받아야 합니다.

 

▷인슐린이나 인슐린 분비 촉진제를 사용하고 있는 환자의 경우

①인슐린 수치가 최고일 때는 운동을 하지 않도록 합니다. 인슐린은 운동을 하는 근육에 주사하지 말고 복부에 주사해야 합니다.

 

근육에 주사하면 빨리 흡수되어 인슐린 투여에 의해 기대되는 적절한 효과를 얻을 수 없기 때문입니다. 

 

②운동 전과 후의 혈당을 체크합니다. 혈당이 100mg/dL 미만이면 운동을 미루고, 환자에게 15g의 탄수화물을 제공하고, 15분 후에 재검사해서 100mg/dL을 넘으면 운동을 하도록 합니다.

 

 

③체액의 이동이 혈당에 영향을 미치는 것을 피하기 위해 적절한 수분 섭취를 해야 합니다.

 

④운동 후 24~48시간 동안 혈당이 계속 떨어질 수 있음을 환자는 인지하고 있어야 합니다. 

 

 

6) 금연

금연을 위한 상담, 그룹 활동 등도 도움이 되며 경우에 따라 니코틴 대체요법, 약물 요법이나 침술 등의 보충 요법도 고려할 수 있습니다.

 

 

특히, 흡연은 협심증의 위험인자로 잘 알려져 있기 때문에 예방은 물론 치료를 위해서도 반드시 금연이 필요합니다.

 

일본인을 대상으로 한 보고에 의하면, 흡연율은 변이형 협심증 환자에서 안정형 협심증 환자보다 더 높으며(60~91%), 변이형 협심증의 발병에 독립적인 위험인자로 보고하고 있습니다.

 

국내의 경우도 마찬가지로 변이형 협심증 환자의 흡연율을 적게는 41%에서 많게는 74%까지 보고하고 있으며 흡연을 관상동맥 연축의 독립적인 위험인자로 보고하고 있습니다. 

 

 

7) 신체 활동 상담

▷전문가와의 상담을 통해 개인의 필요에 맞는 운동 프로그램을 정합니다.

 

 

▷한 주에 5일 이상(가능하면 매일) 동안 중등도 강도로 1일 30~60분간 신체 활동을 합니다.

 

신체 활동의 증가를 일상적인 활동(예: 출입구에서 먼 곳에 주차하기, 계단 2층 이상씩 걷기, 점심시간에 걷기)에 접목시키도록 합니다.

 

 

▷근육과 뼈의 부상을 최소화하기 위해서 낮은 강도의 유산소 운동을 하도록 하고, 신체 활동량을 점진적으로 증가시키도록 합니다.

 

▷평소에 하지 않던 과격한 신체 활동(예: 라켓 운동, 눈 치우기 등)을 피하도록 합니다.

 

 

*참고:

1)site_협심증 수술, 삼성서울병원, 의학정보, 건강정보, 흉부외과, 2002

2)site_협심증, 질병관리청 국가건강정보포털, 건강정보, 2020

3)site_신상훈, 협심증 증상과 진단 및 올바른 치료법, 데일리메디, 2019 

4)의학전문지_채성철, 협심증 환자의 위험인자 관리, 심장과 혈관, Vol.11, No.3, 2009, 33~36p