자가면역뇌염(Autoimmune encephalitis)의 진단과 치료방법

◈ 자가면역뇌염의 진단검사

 

뇌염 의심환자의 원인 진단을 위해서 다양한 질환들을 감별하는 적절한 검사를 시행해야 합니다. 환자의 상태에 따라 검사의 종류를 제한하여 집중할 수 있으므로, 임상적 판단이 제일 중요합니다.

 

▷자가면역뇌염 진단검사

자가면역뇌염 진단의 핵심은 검사를 통해서 혈액과 뇌척수액에서 자가면역뇌염 원인 항체검사를 하고 전신 자가면역질환을 동반하고 있는지에 대하여 혈액에서 다양한 항체검사를 합니다.

 

항체가 없는 자가면역뇌염도 있으므로, 임상적으로 의심되면 항체진단 없이도 진단하기도 합니다. 뇌척수액 검사를 해야 하는 이유는 혈액검사만으로 정확한 진단이 어렵기 때문입니다.

 

특히, 항NMDA수용체 뇌염의 경우 혈액검사만 진행할 경우 14%는 위음성(본래 양성이어야 할 검사 결과가 잘못되어 음성으로 나온 경우)으로 나타납니다.

 

 

뇌척수액검사 결과 자가면역뇌염의 80% 이상에서 경도-중등도의 뇌척수액 백혈구증가증(pleocytosis)이 관찰됩니다.

 

단백질 수치의 증가는 약 30%에서 나타나고 뇌척수액 올리고클론띠(oligoclonal band)는 50~60%에서 확인됩니다. 

 

 

▷바이러스뇌염검사

자가면역항체를 검출하면서 동시에 감염성 원인을 배제하는 것은 자가면역뇌염의 진단과 치료를 위해 필수적인 과정입니다.

 

하지만, 실제 임상에서는 감염성과 자가면역뇌염 간의 명확한 구별이 어려운 경우가 있어, 반드시 바이러스를 포함한 감염성 원인에 대한 조사를 동시에 진행해야 합니다.

 

감염성 뇌염을 감별하기 위해서 여행력이나 기타 원인균에 노출될 만한 병력이 있는지 조사하는 것이 중요합니다.

 

또한, 환자의 면역 상태에 따라서 감염성 질환의 위험도가 다르기 때문에 사람면역결핍바이러스 감염 여부, 장기이식 또는 항암치료 병력 등을 확인합니다. 

 

 

▷뇌 자기공명영상(MRI)검사

뇌 자기공명영상은 자가면역뇌염을 진단하는 데 유용한데, 전형적인 소견은 편측 혹은 양측 내측 측두엽을 침범하는 T2 고신호강도 병변이 대표적이지만, 정상인 경우도 흔합니다.

 

 

이런 양상의 자기공명영상을 보일 수 있는 감염성 뇌염의 원인 병원체로 단순헤르페스바이러스, HHV6, 매독 등이 있습니다. 

 

그러나 단순헤르페스바이러스 뇌염은 내측 측두엽에만 병변이 국한되지 않고 대상피질과 섬이랑 영역까지 광범위하게 침범하는 경우가 흔하다는 것이 감별점입니다. 

 

 

▷종양 확인을 위한 CT검사

자가면역뇌염에 동반된 종양 확인을 위해서는 흉부 저선량 CT(비조영증강)와 복부 골반 CT(조영증강), 유방촬영(40세 이전이거나 일어설 수 없는 환자는 유방 초음파), 산부인과 암 검진(Pap 도말검사 등, 남성의 경우 고환 초음파), 종양 마커(human chorionic gonadotropin, alpha-fetoprotein, CA125) 검사가 필요합니다.

 

항NMDA수용체 뇌염의 경우 골반 MRI(비조영증강)가 필요한데, 지방을 시사하는 T1 고신호병변이 있는 경우 난소 기형종을 의심할 수 있습니다.

 

 

CT에서 보이지 않아도 MRI에서 확인되는 경우가 있으므로 가능하면 골반 MRI까지 촬영해야 합니다. 

 

 

◈ 진단기준

 

아래 세 가지에 모두 해당하는 경우에 자가면역뇌염으로 진단을 합니다. 

 

①단기 기억 상실, 의식 상태 변화(altered mental status), 또는 정신과적 증상(pyschiatric symptoms) 중 한 가지 이상이 3개월 이내 발현 

 

②다음 중 한 가지에 해당하는 경우 

-새로운 국소적 중추신경계 병변을 시사하는 임상 소견 

-이전에 알려진 경련성 질환으로 설명할 수 없는 경련 

-뇌척수액 검사 상 백혈구 수가 5cells/㎣ 이상 

-뇌염을 시사하는 MRI 소견 

 

③바이러스성 뇌염 등 다른 원인을 배제 

 

실제 진단에서는 임상적 경험이 중요합니다.

 

아급성으로 진행하는 기억 저하, 의식저하 혹은 정신이상 증상과 같이 변연계 뇌염의 증상을 갖거나 뇌줄기뇌염의 증상을 갖는 환자들 중에서 MRI상 내측두엽의 변화와 같은 뇌염의 소견, 뇌척수액 소견, 뇌파 소견, 자가항체 검사 소견을 종합하여 판단하게 됩니다. 

 

 

◈ 치료방법

 

자가면역뇌염의 진단과 치료과정은 동시에 진행이 됩니다. 예전부터 자가면역뇌염에 스테로이드와 면역 글로불린 등의 고전적 면역 치료가 우선적으로 사용되어 왔습니다.

 

많은 환자들이 이런 치료제에 반응이 없었고 심각한 신경학적 후유증을 남기거나, 경우에 따라 사망으로 이어지기도 했습니다.

 

따라서 최근에는 표적 면역치료제를 사용해 병의 완치율을 높이려는 연구가 시도되고 있습니다. 면역치료제를 조기에 사용하고 자가면역을 유발하는 원인 종양이 있는 경우 동반 치료가 필요합니다.

 

치료의 목표는 뇌 안에 염증을 줄이는 것으로, 원래 B세포 림프종 치료제로 개발된 리툭시맙(Rituximab)이라는 약을 사용해 면역세포 중에 항체와 관련되어 있는 B세포를 억제시켜 염증을 가라앉힙니다.

 

일주일에 1회씩, 총 4회를 치료한 다음 이후 한 달에 1회씩 유지요법을 진행합니다. 이렇게 치료를 하면 상당수는 좋아지지만, 리툽시맙 치료에도 반응이 없는 경우에는 토실리주맙을 사용하게 됩니다.

 

토실리주맙(Tocilizumab)은 류마티스관절염 치료제로 개발되었습니다.

 

염증을 일으키는 인터루킨6 수용체를 억제하는 약으로, 리툽시맙과 병용하거나 따로 쓸 경우 약 80%의 환자가 완치되거나 일상생활이 가능한 수준까지 증상이 호전됩니다.

 

 

이 약들로도 치료가 되지 않을 경우에는 혈장교환술과 저용량 interleukin2, bortezomib 항암제를 쓰거나, 심한 운동장애나 카타토니아와 같이 아주 심한 경우에는 희귀하지만 전기충격 치료를 합니다.

*카타토니아(catatonia, 긴장증)

의식이 뚜렷함에도 주위의 자극에 응답하지 않고 표정, 행동도 정지해버린 정신운동성 혼미 상태이거나 뜻도 모르면서 생각나는 대로 이야기하며 밖으로 뛰어나가고 저지하면 소란을 피우는 정신운동 흥분 상태를 나타내는 질환입니다.

 

 

◈ 예후

 

자가면역뇌염은 현재로서 검사를 기반으로 임상 경험에 따른 판단이 최선이며, 판단과정과 불확실성은 환자와 보호자에게 충분히 설명해야 합니다.

 

이러한 이유로 자가면역뇌염의 진닥과 치료 과정은 동시에 진행이 됩니다.

 

자가면역뇌염 항체검사는 환자 분석을 위한 참고자료일 뿐, 자가면역뇌염 항체검사로 자가면역뇌염을 진단하는 것이 아니며 항체검사를 기다리기 위하여 진단과 치료의 흐름이 끊겨서는 안됩니다.

 

자가면역뇌염은 치료를 받으면 상태는 좋아집니다.

 

다만, 감염성 뇌염보다는 치료기간이 훨씬 길어 6개월에서 수년까지도 걸릴 수 있습니다. 치료를 통해 완벽하게 좋아지는 경우도 많지만, 장애를 계속 갖게 되는 경우가 많습니다.

 

 

대표적으로 기억력이 나빠지는데 특히, 측두염이나 해마 쪽을 잘 침범하기 때문에 지속적으로 기억력이 많이 떨어지는 환자들이 있습니다. 또한, 정신병 증세가 잘 생깁니다.

 

환청이나 환시, 망상 이런 것들이 생겨서 병이 어느 정도 나았는데 불구하고, 이 증상만은 없어지지 않고 계속 유지되는 경우가 있어 환자나 가족한테 상당히 심한 고통과 후유증을 남기기도 합니다.

 

현재 자가면역뇌염은 산정특례 대상이므로 진단기준에 부합하면 5년간 적용받을 수 있으며, 5년 이후 재등록이 필요한 경우 의료진의 임상소견만으로 등록이 가능합니다.  

 

 

*참고:

1)논문_선우준상, 자가면역 뇌염에서 코르티코스테로이드 치료, Journal of Neuocritical care, 2017, 61~63p

2)논문-이순태, 임상 추론: 이상행동, 경련발작, 의식저하로 내원한 26세 여자, 대한신경과학회지 제37권 제1호, Neurology Education Section, 2019, 112~115p

3)site_신종 자가면역뇌염 발병 원인 밝혀, 서울대학교병원, 병원뉴스, 2017

4)site_난치성 자가면역뇌염 새 치료법, 서울대학교병원, 병원뉴스, 2016