자가면역질환이라면 챙겨야 할 산정특례제도란?

자가면역질환을 앓고 있다면, <산정특례제도>를 한 번쯤은 들어보셨거나 이미 혜택을 받고 있는 분들이 계실 겁니다.

 

산정특례제도란 고액의 비용과 장기간의 치료가 요구되는 특정 질환들에 대해 환자 본인이 부담하는 금액을 국민건강보험공단에서 경감해주는 제도로, 국가에서 지원해주는 사업이라고 생각하시면 됩니다. 

 

 

산정특례제도는 2005년 마련되어 현재까지 시행되어 왔는데, 2020년 1월에 91개의 질환이 추가되어 혜택을 받는 대상자가 확대되었습니다.

 

현재까지 산정특례를 적용받는 희귀·중증난치 질환은 1,014개이며 약 27만명이 혜택을 받고 있습니다.

 

여기에 많은 자가면역질환들이 포함되어 있습니다. 이외에도 암, 중증 치매, 심혈관 및 뇌혈관 질환, 중증화상 및 중증 외상, 결핵까지 적용 대상이 됩니다. 

 

어쩌면 고치기 어려운 병에 걸렸다는 충격보다 감당할 수 없는 치료비가 환자에게는 더 큰 고통이 될 수 있습니다. 암담한 현실 속에서 바로 산정특례제도가 환자에게 큰 힘이 될 수 있는 것입니다. 

 

 

◈ 산정특례 대상 질환 / 적용기간 및 진료비 본인 부담률

 

산정특례 대상 질환은 암, 뇌혈관 질환, 심장 질환, 희귀난치성 질환, 결핵, 중증화상, 중증외상, 중증치매입니다. 중증치매는 2017년 산정특례 대상으로 포함되었습니다.

 

산정특례 대상은 진료를 담당한 의사가 해당 질환에 대한 검사 결과, 소견 등을 포함해 내린 병의 진단이 산정특례 대상 항목에 있어야 합니다.

 

희귀난치성 질환이라고 해도 여전히 산정특례 대상이 되지 못하는 질환도 있습니다.

 

산정특례의 적용기간은 질환에 따라 조금씩 다릅니다. 또한, 진료비 본인 부담률도 질환별로 달라지는데 모두 본인이 부담해야 하는 진료비/검사비/약제비가 포함되나 급여항목에 대해서만 적용됩니다.

 

비급여항목은 적용이 되지 않습니다. 산정특례기간이 만료되면 재등록이 가능한 질환들이 있는데, 질환별 기준에 부합 되어야 재등록이 가능합니다.  

 

특례 적용 질환	적용 기간	본인 부담률	재등록 여부
암	5년	5%	가능
뇌혈관 질환	최대 30일(입원)	5%	-
심장 질환	최대 30일(입원/외래) (복잡선천성 심기형 및 심장이식 60일)	5%	-
희귀질환	5년 (상세불명 희귀질환 1년)	10%	가능
중증난치질환	5년	10%	가능
결핵	결핵치료기간(치료시작~치료종결)	0%	-
중증화상	1년	5%	6개월 연장 가능
중증외상	최대 30일(입원)	5%	-
중증치매	5년 (V810은 매 1년간 60일, 요건 충족시 60일 추가 인정 가능)	10%	가능

 

 

◈ 산정특례 적용대상 질환 확인 

 

▷적용대상 질환과 진단 검사항목 및 기준 등을 국민건강보험공단 홈페이지에서 확인하실 수 있습니다. 

 

▷접속 경로: 국민건강보험공단 홈페이지 접속

→ 사이버민원센터→ 건강보험 안내→ 보험급여→본인일부부담금 산정특례 제도 클릭 

 

 

◈ 산정특례 신청 방법 

 

▷ 심장질환 / 뇌혈관 질환

입원 및 수술을 하는 경우에는 별도의 등록절차 없이 자동으로 산정특례가 적용되어, 혜택을 받을 수 있습니다. 

 

▷ 암 / 희귀, 중증난치성 질환 / 중증치매 / 중증화상환자 / 결핵

의사가 해당 질환으로 확진하고, 의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성한 후 원무팀에서 서명 후 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청합니다.

 

-건강보험 환자의 경우: 원무팀에서 서명 후 EDI (진료비 청구 포털 서비스)를 통해 국민건강보험공단에 자동으로 등록이 됩니다. 

 

-의료보호 환자의 경우: 원무팀에서 서명 후 신청서를 출력하여 관할 동사무소에서 환자가 등록해야 합니다.

 

 

*2020년 4월1일부터 간소화 된 등록 절차 :

국민건강보험공단에서는 2020년 4월 1일부터 중증 질환 및 희귀난치질환을 가진 의료급여수급권자의 산정특례 등록 신청절차를 간소화하기로 해, 의료기관에서 온라인(요양기관정보마당)을 통해 산정특례신청 등록을 할 수 있도록 시스템을 마련했습니다. 

 

 

◈ 진료비 경감 시기

 

▷ 확진일로부터 30일 이내 산정특례를 신청한 경우: 확진일로부터 소급 적용하여 진료비 경감 혜택을 받을 수 있습니다. 

 

▷ 확진일로부터 30일이 경과하여 신청한 경우: 신청일로부터 혜택을 받을 수 있습니다. 

 

▷ 입원 기간내에 산정특례를 신청하는 경우에는 확진일로부터 30일이 경과하여 신청하더라도 확진일로부터 소급적용이 가능합니다. 

 

 

◈ 산정특례 재등록 안내 

 

산정특례는 질환별로 적용기간이 정해져 있으므로, 산정특례 만료일이 가까워지면 국민건강보험공단에서 발송된 재등록 여부 안내문이나 병원에서 발송된 SMS를 참고해서 산정특례 재등록을 신청해야 합니다. 

 

등록신청 방법과 적용 범위는 최초 신청과 동일합니다. 

 

 

▷암

암환자는 5년이 만료되면 산정특례가 자동으로 종료됩니다. 5년이 만료된 시점에서 아래의 경우에 재등록이 가능합니다. 

 

-잔존암, 전이암, 추가로 재발이 확인되는 경우

 

-암조직의 제거 및 소멸을 목적으로 수술/ 방사선 치료/ 호르몬 치료/ 항암제 치료를 계속적으로 투여하는 경우

 

단, 재발 및 전이 여부를 위해 정기적으로 진행하는 추적검사, 암과 관련된 합병증을 치료하는 경우에는 재등록 대상에서 제외됩니다.  

 

 

▷희귀질환, 중증난치질환

산정특례기간 종료 시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족해야 합니다.

 

종료예정일 3개월 전부터 신청이 가능하며, 재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록(유전자학적 검사는 제외)은 인정됩니다. 

 

 

▷중증화상

중증화상환자는 1년 후 자동으로 산정특례가 종료되며, 진료의사의 의학적 판단 하에 진료 연장 필요여부가 결정되는데, 재등록이 되더라도 종료일로부터 6개월만 연장됩니다.

 

즉, 산정특례기간이 총 1년 6개월을 초과할 수 없습니다.

 

 

여전히 산정특례를 적용받지 못하는 희귀, 중증난치질환은 많습니다.

 

한 예로, 혈청음성류마티스관절염은 산정특례를 받지 못합니다. 류마티스인자(RA Factor) 양성, 항CCP항체 양성이어야만 혈청양성류마티스관절염으로 인정되어 산정특례를 받을 수 있습니다.

 

혈청이 음성이어도 증상은 양성류마티스관절염과 다를 것도 없고 증상이 약하지도 않습니다만 아쉽게 적용 받지 못합니다.

 

류마티스전문의료진은 이런 부분을 지속적으로 건강보험공단에 피력하고 있습니다. 머지않아 좀 더 많은 질환에 산정특례가 적용되어 아프신 분들의 경제적인 부담이 조금이라도 줄어들기를 소망합니다.