기립성 저혈압의 치료방법 2_약물요법(교감신경 효능제/보조적 약물)

◈ 약물요법 2

 

1) 교감신경 효능제(Sympathomimetic agents)

플루드로코르티손 치료에도 증상이 남아있는 환자의 경우 직접 또는 간접적으로 작용하는 교감신경 효능제를 추가할 수 있습니다.

 

플루드로코르티손 치료를 견디지 못하는 환자에서는 교감신경 효능제를 단독으로 사용할 수 있습니다.

 

사용 가능한 알파-1 아드레날린 효능제는 다음과 같습니다.

 

▷직접효과와 간접효과를 모두 갖는 약물로는 에페드린(ephedrine)과 슈도에페드린(pseudoephedrine)이 있습니다.

 

▷직접효과만을 가지는 약물은 페닐레프린(phenylephrine)과 미도드린입니다.

 

 

▷간접효과만을 가지는 약물은 메틸페니데이트(methylphenidate)과 덱스트로암페타민 설페이트(dextroamphetamine sulphate)입니다. 이들 약물은 CNS(중추신경계) 부작용 때문에 기립성 저혈압의 치료에는 더 이상 사용하지 않습니다.

 

교감신경 효능제의 사용은 반응 급강하 현상(tachyphylaxis)으로 어려울 수 있으나, 대개 약물의 효능은 짧은 휴약기를 지나면 회복됩니다.

 

*반응 급강하 현상: 약을 반복해 사용했을 때, 신속하게 내성이 나타나서 약효가 감소하는 현상을 뜻합니다. 

 

플루드로코르티손과 알파 효능제를 병용하면 상승효과가 있어 두 약물 모두 용량을 줄여 사용할 수 있습니다.

 

 

▷미도드린(Midodrine)

말초 선택적 알파-1-아드레날린 효능제인 미도드린은 만성 기립성 저혈압에 가장 많이 사용됩니다.

 

미도드린은 혈관-뇌 관문을 통과하지 않으며 동맥과 정맥을 모두 수축해 혈압을 높입니다.

 

전구약물(prodrug)인 미도드린은 섭취시에 활성형의 알파 효능제인 deglymidodrine으로 변환되며, 위장관에서 빠르게 흡수 돼 20~40분 후 최고 혈장농도에 도달합니다.

 

*전구약물: 실제 약물의 효과를 나타나기 위해 체내에서 대사 과정을 거쳐야 하는, 대사 전 단계의 약물입니다. 투여 후에 생체 내에서 목적으로 하는 화합물로 변화됩니다. 

 

 

혈장 반감기는 30분입니다. 용량은 2.5~10mg씩 하루 세 번 복용하며, 이 약물에 대한 환자의 민감도가 다양해 개인별 적정화가 필요합니다.

 

미도드린은 무작위 비교 임상시험에서 효과가 검증되어 처음으로 기립성 저혈압에 대하여 미국 식품의약국( FDA)의 승인을 받은 약물입니다. 

 

대표적인 부작용은 누운 자세 고혈압입니다.

 

따라서 아침에 일어나서, 점신 전, 그리고 늦은 오후(늦어도 취침 4시간 전)에 약을 복용해야 합니다.

 

누운 자세 고혈압이 있다면 취침 시 머리는 10~20도 정도 올리는 것이 뇌를 보호할 수 있습니다. 

 

그 외에 저림과 소름 끼침, 가려움과 복부 불편감, 뇨 저류 등의 부작용이 있습니다.

 

혈액-뇌 관문을 통과하는 아드레날린 효능제를 복용할 때 나타나는 불안, 진전, 빈맥과 같은 교감 신경성 부작용은 없습니다.

 

미도드린은 중증의 심장질환, 조절되지 않는 고혈압 혹은 뇨 저류, 갑상선 기능항진증이 있는 환자에게 사용되어서는 안 됩니다.

 

또한, 베타차단제와 칼슘길항제와 병용할 때는 느린 맥이나 부정맥이 악화될 수 있어 주의가 필요합니다. 

 

 

2) 보조적 약물

피리도스티그민(Pyridostigmine), 비스테로이드 항염증제(NSAIDs), 카페인(caffeine) 및 에리트로포이에틴(erythropoietin)은 지속적인 증상이 있는 환자에서 1차 또는 2차 선택 약물과 병용해 사용할 수 있습니다.

 

▷에리트로포이에틴(Erythropoietin)

재조합 인간 에리트로포이에틴은 빈혈을 동반한 자율신경 실조증 환자에서 기립 시의 혈압을 상승시키고, 기립 내성 또한 향상시킵니다.

 

혈압의 상승은 적혈구 무게 증가 및 혈액 부피의 증가, 혈관 벽에 작용하는 신경 호르몬의 직·간접 효과로 인한 것입니다.

 

에리트로포이에틴은 낮은 혈청 에리트로포이에틴 수치를 보이는 빈혈을 동반한 모든 기립성 저혈압 환자에 게 투여해야 합니다.

 

재조합 인간 에리트로포이에틴인 epoetin alpha는 피하주사나 정맥 내 주사가 가능하며, 25~75 units/kg의 용량으로 일주일에 세 번 헤마토크리트(적혈구 용적률)가 정상 수준에 도달할 때까지 투여합니다.

 

이후 낮은 용량(25 units/kg, 일주일에 세 번)으로 유지할 수 있습니다.

 

철분 보충제 또한 필요하며, 특히 헤마토크리트가 상승하는 시기에는 더욱 필요합니다. 

 

 

▷카페인(Caffeine)

메틸잔틴(methylxanthine)인 카페인은 혈관을 확장시키는 아데노신 수용체를 차단함으로써 혈압 상승의 효과를 가집니다. 

 

 

메틸잔틴은 차, 커피, 코코아, 초콜릿 등에 들어있는 알칼로이드입니다. 

 

카페인은 자율신경 실조증 환자의 기립성 저혈압뿐만 아니라 식후 저혈압에도 효과가 있습니다.

 

 

용량은 100~250mg씩 하루 세 번 식사와 함께 복용하며, 정제(tablets)나 카페인이 함유된 음료(각각 50~85mg의 카페인이 함유된 커피 한 잔과 차 한 잔, 총 두 잔 섭취)로 섭취할 수 있습니다.

 

 

▷피리도스티그민(pyridostigmine)

아세틸콜린은 자율신경에서의 신경전달물질입니다.

 

따라서 아세틸콜린 에스테라아제 저해제는 신경전달을 향상시키고 신경절후 교감신경의 노르에피네프린 방출을 증가시켜 기립성 저혈압 증상을 개선합니다.

 

 

신경절후 교감신경은 주로 기립 스트레스에 의해 활성화 됩니다. 

 

그러므로 아세틸콜린에스테라아제 저해제는 미도드린이나 다른 교감신경 효능제의 부작용인 누운 자세 고혈압을 유발하지 않고 기립성 저혈압을 완화할 수 있습니다.

 

하지만 피리도스티그민은 기립성 저혈압에 대해 미국 FDA와 국내에서 승인되지 않아 허가 외로 사용합니다. 

 

피리도스티그민 30mg씩 하루 세 번의 용량으로 시작하며, 최대 90mg씩 하루 세 번까지 증량할 수 있습니다.

 

콜린성 기전으로 인한 설사, 메스꺼움, 구토가 있고 근육 경련 등이 나타날 수 있습니다.

 

드물지만 방실차단(atrioventricular block)이 나타날 수 있어 부정맥 환자에서 주의해야 하며, 신기능 장애, 천식과 같은 호흡기 장애 환자에서 주의해야 합니다. 

 

 

▷비스테로이드 항염증제(NSAIDs)

비스테로이드 항염증제는 단독요법으로는 효과가 없으며, 플루드로코르티손이나 교감신경 효능제와 병용해 사용할 수 있습니다.

 

 

비스테로이드 항염증제는 순환하는 프로스타글란딘과 아라키돈산 유도체의 혈관 확장 효과를 제한하는 역할을 합니다.

 

또한 비스테로이드 항염증제는 혈액 부피를 증가시키고, 노르에피네프린에 대한 혈관의 민감도를 향상시킵니다.

 

 

*참고:

1)논문_백한나 외 1인, 기립성 저혈압, 병원약사회지, 제33권, 제4호, 2016, 327~328p

2)논문_변정익 외 1인, 신경성기립저혈압의 치료, Research in Vestibular Science, Vol.16, No.3, 2017, 75~77p