경부 임파선염의 종류와 치료방법 5_가와사키병(검사/치료방법)

◈ 가와사키병의 검사방법

 

▷혈액/소변검사 

빈혈, 백혈구의 증가, 적혈구 침강속도(ESR)와 C-반응단백(CRP) 증가, 약간의 간 수치(AST, ALT) 상승이 있습니다.

 

▷심전도와 심초음파 검사

모든 의심 환자에게 심전도와 심초음파를 시행합니다. 지속적인 초음파 이상 및 허혈 징후가 나타나면 관상동맥 조영술을 시행합니다.

 

 

특히, 소아심장 전문의가 시행하는 심장 초음파 검사는 관상동맥의 이상을 발견하는데 가장 유용하고 반드시 해야 하는 검사입니다.

 

 

대개 심장 초음파 검사는 진단 시와 발병 2~3주 후에 시행하고, 두 번 모두 정상인 경우라도 발병 6~8주에도 반드시 반복하여 검사를 시행해야 합니다.

 

관상동맥이 비정상인 경우에는 의사의 판단에 따라 관상동맥 병변의 진행을 판단하기 위해 추가적인 심장 초음파 검사를 시행하게 됩니다.

 

▷흉부 X-ray 검사

 

▷운동부하 검사

의미있는 관상 동맥류가 있는 경우 시행합니다. 

 

▷Thallium 심근 스캔/ SPECT 검사 

심근 허혈 유무를 확인하기 위한 검사로, 매년 또는 심한 경우 6개월마다 시행하게 됩니다. 

 

▷뇌척수액 검사

뇌수막염이 의심되거나 상세 불명의 고열이 나타나면 뇌척수액을 검사합니다.

 

▷편광 현미경 검사 

편광 현미경 검사를 통해 포도막염을 검사합니다.

 

▷ASO(antistreptolysin-O titer) 검사

감별 진단을 위해 시행하며, 연쇄상구균에 감염된 적이 있는지를 보는 검사입니다. 연쇄상구균에 감염으로 streptolysin에 노출되면 ASO가 증가하며, 감염이나 류마티스 열 등의 진단에 사용합니다.  

 

 

◈ 가와사키병의 진단기준

 

2017년 미국심장협회(American Heart Association)는 이전 가와사키병 기준을 개정, 보완한 가와사키병의 진단, 치료, 장기 관리에 대한 기준을 발표했습니다. 

 

▷원인을 알 수 없는 38.5℃ 이상의 고열이 적어도 5일(열 시작일을 1일로 계산) 이상 지속됩니다.

 

▷열과 함께 아래 열거하는 5가지 주요 임상 증상 중 4가지 증상만 있더라도 진단합니다.

관상동맥류가 있으면 4가지 증상만 있더라도 진단합니다. 

-양측성 결막의 충혈

-경부 임파선 종대(1.5cm 이상)

-피부 발진

-입과 혀의 변화: 입술의 홍조 및 균열, 딸기 혀, 구강 발적

-손발의 변화: 급성기의 손발의 경성 부종과 홍조, 아급성기의 손발톱 주위의 표피 박리

 

 

▷새로운 진단기준

①5가지 주요 임상증상을 모두 만족하면(특히 손발 발적 및 부종), 열의 기간이 4일이라도 진단이 가능합니다.

 

②가와사키병 경험이 많은 임상의는 3일간 지속한 열과 1가지 주요 임상 증상을 동반한 환아(특히 6개월 미만)를 드물게 진단할 수 있습니다.

 

③발병 초기에 명확한 주요 임상 증상이 동시에 나타나지 않아서 조기 진단이 어렵다면(일부 임상 증상이 열 시작 1~2주 후 발생 가능), 이미 나타났던 임상 증상에 대한 면밀한 관찰과 분석이 진단에 유용합니다.

 

 

▷불완전 가와사키병 진단기준 

불완전 가와사키병 진단기준은 5일 이상 지속하는 열에 주요 임상증상 중 4개 미만 또는 1~2개를 만족하는 경우입니다.

 

그러나 관련 경험이 많은 가와사키병 전문가의 판단이 가장 중요합니다.

 

그 이유는 불완전 가와사키병은 열만 있는 경우를 포함하여 열에 전술한 완전 가와사키병 진단 기준 중 1~2개만 만족한 경우에도 진단할 수 있기 때문입니다.

 

단, 발열과 점막피부 증상의 다른 원인(감염, 류마티스 질환, 면역결핍 등)을 배제해야 진단이 가능합니다.

 

특히, 안과 협진을 통한 앞포도막염 발견은 불완전 가와사키병 진단에 유용합니다.

 

 

한국처럼 가와사키병 발병률이 높은 나라에서는, 5일 이상 지속하는 열의 원인으로 감염을 배제했다면, 완전 가와사키병의 진단기준을 만족하지 않더라도 불완전 가와사키병을 의심하는 것이 바람직합니다.

 

가와사키병의 원인은 아직 불명확하지만, 현재까지는 유전학적 요인이 있는 소아가 병원체에 감염되면 과민반응이나 비정상적인 면역학적 반응을 일으켜 가와사키병이 발생한다고 추정하고 있습니다.

 

 

주로 5세 이하의 영유아가 전체 발생의 86%를 차지할 정도로 흔하며, 6개월에서 2세의 연령에서 가장 높은 발생 빈도를 보이고, 재발률은 3% 정도입니다.

 

 

◈ 가와사키병의 치료방법

 

1) 급성기 치료

면역글로불린/아스피린 요법

급성기에는 면역글로불린의 다량 요법과 아스피린을 사용하면 증상의 지속기간이 감소하고, 경부 임파선  종대와 관상동맥의 손상이 감소한다는 보고가 있습니다.

 

급성기에는 아스피린과 고용량 면역글로불린을 사용하는데, 병의 확진 후 발열이 지속되는 동안 면역글로불린을 약 12시간에 거쳐 정맥 주사합니다. 

 

단, 초기 치료 시작 전 자연 해열된 환아에게는 면역글로불린의 투여는 필요하지 않습니다. 

 

고용량 면역글로불린의 약리적인 기전은 명확하지 않지만, 사이토카인에 의해 혈관 내피의 증식을 억제하고 전신적인 항염증 작용을 하는 것으로 추정됩니다.

 

발열 시작 10일 이내에 썼을 때 관상동맥 합병증을 억제합니다. 이에 따라 아스피린 단독 요법을 쓸 때의 관상동맥 이환율 20~25%를 약 2~4%로 감소시키는 효과를 보입니다.

 

 

면역글로불린 투여 종료 후 36시간이 경과한 후에도 발열이 지속되는 경우 면역글로불린에 저항성이 있는 것으로 평가하여 2차 치료를 시작하게 됩니다. 

 

약 10~15%의 환아에서 면역글로불린 저항성을 보이는데 면역글로불린 저항성 여부를 확인하기 위해 면역글로불린 투여 종료 후 48시간 정도 발열 유무를 관찰 후 퇴원하게 됩니다.

 

예전에는 스테로이드를 항염제로 사용하면 오히려 관상동맥 합병증을 증가시킨다고 하여 적절하지 않은 치료로 간주하였으나, 최근에는 좋은 효과가 나타난 보고가 있어 향후 임상 연구가 더 필요한 상황입니다.

 

발병 후 1~2주에는 반드시 심초음파 검사를 시행하여 관상동맥 상태를 파악해야 합니다.

 

 

2) 아급성기(급성기를 지난 시기) 치료

관상동맥 합병증이 없는 경우 아급성기에 접어듭니다.

 

이때 항혈소판 효과를 기대하여 저용량 아스피린을 6~8주 투여하나, 합병증이 있는 경우에는 더 장기적으로 복용하게 됩니다.

 

심한 경우 클로파도그렐(clopidogrel), 와파린(warfarin) 등을 추가한 항응고요법 치료가 필요합니다. 

 

관상동맥 합병증이 없는 경우는 예후가 좋으므로 1년 이후에는 엄격한 추적 관찰을 권장하지 않습니다.

 

 

그러나 중등도 이상으로 관상동맥의 변화가 있는 환자(5mm 이상의 관상동맥류)는 심초음파 검사, 심전도, 운동부하검사, Thallium 심근 스캔 또는 SPECT 검사를 통해 매년 심근 허혈 유무를 정기적으로 추적해야 합니다.

 

경우에 따라서는 관혈적인 관상동맥 조영술을 시행하여 관상동맥 협착 또는 폐쇄를 진단해야 합니다.

 

관상동맥 협착 또는 폐쇄에 의한 허혈 소견이 있을 때는 심근 산소 소비를 줄이기 위해 칼슘 통로 차단제를 투여하며, 경피적 관상동맥 성형술이나 외과적 관상동맥 우회술을 고려합니다.

 

관상동맥류의 약 50%는 수년에 걸쳐 정상 내경으로 회복됩니다.

 

그러나 이런 경우에는 혈관 벽이 두터워져 있고 혈관 내벽이 증식되고 섬유화 되어 있으므로, 이러한 해부학적, 생리학적 변화의 장기적인 예후는 아직 알지 못합니다.

 

 

3) 퇴원 후 관리  

퇴원 후 약 1주일간은 재발열 유무에 대한 주의 깊은 관찰을 요합니다. 만일 37.5℃ 이상의 발열이 발생한다면 가와사키병의 재발을 의심할 수 있으므로 소아청소년과 전문의의 진료를 받아보는 것이 좋습니다.

 

급성기 치료로 면역글로불린 치료를 받은 경우 생백신의 접종은 치료 11개월 이후로 연기합니다. 이는 면역글로불린에 의해 항체 생성이 저해되기 때문이며, 사백신의 접종은 이와 무관합니다.

 

 

우리나라에서 시행되는 대표적인 생백신은 수두(생후 12개월), 홍역/볼거리/풍진(MMR, 생후 12~15개월, 4~6세 추가접종)이며 일본뇌염의 경우 사백신으로 접종할 경우 문제가 되지 않습니다.

 

퇴원 이후에도 주기적으로 심초음파 추적검사를 시행하게 됩니다. 

 

만일 심초음파 추적 검사 결과 관상동맥 합병증이 발견되었다면 주기적인 심장 검사와 추가적인 투약이 필요합니다. 

 

이 경우 담당의와 상의하에 정기적인 심장 추적검사 및 투약 계획을 결정하게 됩니다.

 

 

*참고:
1)논문_이병주, 경부 림프절염, J Clinical Otolaryngol, 2006;17, 28p

2)논문_한지환, 가와사키병 진단의 최신 지견, 대한소아응급의학회지, 2018;5(1), 2~3p

3)site_카와사키병, 삼성서울병원, 건강정보, 질환정보, 질환백과, 소아/신생아 질환

4)site_가와사키병, 서울아산병원, 건강정보, 의료정보, 질환백과 

5)site_가와사키병, 서울대학교병원, 의학정보

6)site_[심장]가와사끼병, 대한소아청소년과학회, 질환상식, 심장