뇌졸중의 치료방법 3_출혈성 뇌졸중

뇌내출혈 환자는 출혈이 생기는 순간에 뇌실질이 손상되므로 혈종을 제거해 준다고 해도 반신마비와 같은 신경학적 이상이 완전히 회복되지는 않습니다.

 

그보다는 출혈이 진행될 가능성을 낮추기 위해 혈압강하제를 투여하고 혈액응고 계통의 이상을 교정하거나 지혈제를 투여하는 것 등이 주된 급성기 치료입니다.

 

출혈로 초래된 급성적 뇌압 상승을 조절하고, 주변 혈류를 호전시키기 위해 뇌압강하제를 투여합니다.

 

약제로 뇌압이 잘 조절되지 않거나 뇌출혈로 뇌척수액 순환로가 막혀 수두증이 동반되어 있으면 뇌실천자를 통해 뇌척수액을 외부로 배출시킵니다.

 

 

약물치료에도 반응하지 않고 출혈이 증가되거나 뇌부종에 의해 상태가 악화되면 수술로 혈종을 제거하여 뇌압 상승을 조절하게 됩니다.

 

두개골을 절개해 뇌를 노출시킨 상태에서 진행하는 수술인 개두술로서 혈종을 제거하는 방법이 주로 사용되며, 혈종의 크기가 작고 깊은 곳에 위치한 경우에는 정위적인 방법으로 혈종을 뽑아낼 수도 있습니다.

 

동정맥 기형, 해면혈관종, 동정맥루 등과 같은 혈관 이상이 발견되면 재출혈 예방을 위한 수술이 필요합니다.

 

 

소뇌 출혈의 경우 출혈의 양이 많지 않더라도 쉽게 뇌간을 압박하여 빠른 시간에 호흡정지, 혼수에 빠질 수 있기 때문에 수술을 좀 더 적극적으로 고려하게 됩니다.

 

하지만 뇌교와 같은 뇌간 부위에 생기는 출혈은 이미 손상이 심하고 수술로 인한 추가 손상 가능성이 높아 특별한 경우가 아니면 수술의 대상이 되지는 않습니다.

 

 

◈ 뇌실질내 출혈

 

고혈압에 의한 뇌실질내 출혈에서 수술이 필요한 경우는 뇌압을 낮추기 위해 혈종을 제거해야 할 경우, 소뇌 출혈 시의 뇌간 압박을 줄이기 위해서 수술을 하는 경우가 대부분입니다.

 

또한, 수두증이 생겨 뇌압이 높아지면 뇌실에 관을 삽입하여 피가 섞인 뇌척수액을 배출시키려는 목적으로 수술을 할 수 있습니다.

 

출혈량이 많지 않을 경우에는 정위적 혈종흡인술을 하기도 합니다.

 

이는 국소 마취하에 머리에 x, y, z 좌표를 잡기 위한 프레임을 고정하고 혈종 부위에 바늘을 삽입하여 혈종을 흡인해 내는 방법으로 간단하게 시술하는 것이 장점입니다.

 

 

◈ 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈

 

뇌동맥류는 약물로 치료되는 병이 아니고 반드시 수술적 치료 또는 중재적 시술로써만 치료가 가능합니다.

 

뇌혈관조영에 의해 뇌동맥류의 위치, 모양, 크기를 알게 되면 개두술로써 동맥류를 노출하고 특수하게 제작된 클립으로 동맥류를 결찰 합니다.

 

이렇게 하면 동맥류가 없어져 더 이상의 재출혈의 위험성은 없어집니다.

 

중재적 시술이란 머리를 수술하여 열지 않고 뇌혈관조영술을 하듯이 카테터를 동맥류까지 접근시켜 매우 가늘게 만들어진 백금 코일을 동맥류 내에 꽉 채워서 동맥류를 없애는 방법입니다.

 

 

수술과 중재적 시술은 각각 장단점이 있는데 요즘에는 중재적 시술이 점차 증가하는 추세입니다.

 

그러나, 치료자와 환자측이 사전에 각각의 방법의 장단점에 대해 충분히 이해를 하고 환자에게 가장 좋다고 생각되는 치료방법을 선택하는 것이 바람직합니다.

 

수술이나 중재적 시술로써 동맥류가 없어지면 재출혈의 위험성은 없어지지만, 뇌동맥류가 터져 뇌지주막하 출혈이 생기면 출혈 후 1주를 전후하여 뇌동맥이 가늘어지는 소위 동맥연축현상이 생기기 때문에 치료가 어려워지게 됩니다.

 

동맥연축이 생기면 혈관이 가늘어져 뇌에 공급되는 혈액이 부족해지고, 뇌경색이 생기고 최악의 경우에 반신마비, 언어 장애, 또는 사망에까지 이를 수 있습니다.

 

동맥연축에 대한 특효약은 없으며 병원에서는 혈압을 상승시키고, 혈액을 희석시키고 혈액의 부피를 늘리는 등의 방법을 통해 동맥연축에 대응하고 있습니다.

 

동맥연축은 이러한 집중치료를 해가면서 시간을 끌면 2~3주가 경과하는 동안에 저절로 정상으로 돌아오지만, 그때까지는 매우 아슬아슬한 상황이 반복되는 것이 보통입니다.

 

이런 문제로 인해 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈의 치료가 어려운 것으로 알려져 있습니다.

 

재출혈, 동맥연축과 아울러 수두증이 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈의 소위 3대 합병증으로 알려져 있습니다.

 

 

수두증은 출혈에 의해 뇌척수액의 흡수가 잘 되지 않아서 뇌압이 올라가는 것을 말합니다.

 

이는 다행히 재출혈과 동맥연축에 비해 치료가 용이하고 덜 위험합니다.

 

수차례의 척추천자를 통한 뇌척수액 배출로 해결이 되는 경우가 대부분이며, 그렇지 않다 하더라도 뇌실-복강 간에 영구적으로 가는 관을 설치하는 비교적 간단한 수술로 해결되기 때문입니다.

 

이러한 문제 때문에 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈이 생기면 최소한 약 2주간의 입원기간이 필수적입니다.

 

요즈음에는 MRI나 CT를 통해 뇌동맥류가 터지기 전의 상태인 비파열동맥류 상태로 발견되는 경우가 많아지고 있어 많은 사람들이 터지기 전에 이 동맥류를 치료받고 있습니다.

 

 

◈ 뇌동정맥 기형

 

뇌동정맥 기형은 뇌동맥류에 비해 비교적 드문 질환으로 선천적으로 뇌 속에 실뭉치 같은 비정상적인 혈관뭉치가 있습니다.

 

어렸을 때는 별로 증상이 없다가 성인이 된 뒤에 두통, 간질발작, 또는 뇌출혈로 증상이 나타나는 것을 의미합니다. 

 

이 동정맥 기형은 만성두통이나 간질발작이 있는 사람이 MRI 검사를 해서 발견되는 경우가 많으며, 뇌혈관조영 검사 후에 치료를 받게 됩니다.

 

 

뇌출혈로 발현하는 경우는 CT 검사 후에 뇌동정맥 기형을 의심케하는 소견이 있으면, 역시 뇌혈관조영 검사를 해서 확진을 합니다.

 

치료는 수술적으로 병변을 제거해 내는 것이 원칙적인 치료입니다.

 

그러나 병변이 작고 깊은 부위에 있을 경우에는 수술을 안 하고 감마나이프 치료, 즉 방사선을 병변에 집중시켜 조사함으로써 어려운 수술 없이 치료를 합니다. 

 

 

*참고:

1)논문_홍승철, 뇌출혈의 예방과 치료, 제105회 조선일보사-삼성서울병원 공동 건강교실, 2005, 21~22p

2)site-뇌출혈, 삼성서울병원, 신경외과, 건강정보, 질환정보, 질환백과, 뇌/신경/정신질환