만성 골수성 백혈병의 치료방법 3_조혈모세포 이식 外

◈ 표적 항암제 치료 반응의 평가 

 

표적 항암제 치료 후 혈액 검사와 골수 검사를 정기적으로 시행하여 특정 시점에 측정된 필라델피아 염색체와 BCR-ABL1 유전자의 양으로 치료 효과를 평가하게 됩니다. 

 

치료에 대한 반응 평가는 크게 최적 반응, 경고, 치료 실패의 3가지로 나누게 됩니다. 

 

▷최적 반응

최적 반응은 현재의 치료를 지속할 때 정상인과 동일한 정도의 수명을 기대할 수 있습니다. 

 

 

▷경고

경고는 치료 실패에 해당하지는 않고, 치료를 변경할 필요는 없으나 더 자주 검사하여 반응을 평가할 필요가 있습니다. 

 

 

▷치료 실패 

현재의 치료를 지속할 때, 해당 환자는 백혈병으로 사망할 가능성이 높으며 빨리 다른 치료법으로 바꾸어야 하는 경우입니다. 

 

 

▷유럽 백혈병 네트워크 기준 

 

시기	최적 반응	경고	치료 실패
진단시	기준 없음	고위험군 또는 주요 클론성염색체 이상(Ph+)	기준 없음
3개월	BCR-ABL1 > 10%  또는  Ph+ < 35%	BCR-ABL1 < 10%  또는 Ph+ 35~95%	불완전혈액반응 또는 Ph+ > 95%
6개월	BCR-ABL1 < 1%  또는  Ph+ 0%	BCR-ABL1 10~11%  또는 Ph+ 1~35%	BCR-ABL1 > 10%  또는 Ph+ > 35%
12개월	BCR-ABL1 < 0.1%	BCR-ABL1 0.1~1%	BCR-ABL1 > 1%  또는 Ph+ > 1%
언제든	BCR-ABL1 < 0.1%	클론성염색체 이상 (Ph- 내에 -7 또는 -7q-)	-완전혈액반응소실 -완전염색체반응소실 -2회 이상 주요유전자반응소실 -1회 검사에서 BCR-ABL1 > 1%  이상 -Sanger sequencing으로 점 돌연변이 -Ph+ 내에 주요 클론 염색체 이상

 

 

◈ 주요 유전자반응이란?

 

BCR-ABL1 유전자 정량 검사에서 0.1%(1,000배) 이하로 줄어든 상태를 말하며, 모든 환자에서 치료의 1차 목표가 됩니다. 

 

 

치료가 잘되어 주요 유전자반응을 얻고 계속 치료를 유지한다면 예상 수명은 정상인과 비슷하며, 지속적으로 잘 치료를 할 경우 더 좋은 유전자반응을 얻을 가능성이 높음을 의미합니다. 

 

치료가 시작된 후 최소 2년 이내에 주요 유전자반응을 얻는 것이 중요합니다.

 

2년 이후에도 주요유전자반응을 얻지 못하는 경우에는 다른 표적 항암제로 변경할 것을 고려해야 하며 유전자 검사도 더 자주 받아야 합니다.

 

 

◈ 표적 항암제 내성이란?

 

과거에 비해서 많은 환자들이 표적 항암제만으로도 좋은 치료 효과를 얻고 있지만, 일부 환자들은 치료에 실패하게 됩니다. 

 

표적 항암제 치료에 실패하는 많은 경우로는 불규칙한 약물 복용, 적은 용량 또는 잦은 복용 중단 때문입니다. 

 

하지만 특별한 이유 없이 치료에 실패하는 경우도 종종 있습니다. 이러한 환자들의 대부분은 진단이 늦었거나 처음부터 병이 진행된 경우입니다.

 

내성이 발생한 환자에서 현재까지 약 60종 이상의 점 돌연변이가 발견되었습니다.

 

표적 항암제가 결합해서 효과를 나타내는 결합 부위에 점 돌연변이가 발생하여 단백질의 구조가 변화되면 표적 항암제의 치료 효과가 없어집니다. 

 

 

이러한 이유로 표적 항암제에 듣지 않는 경우에는 혈액을 채취해서 점 돌연변이 검사를 하게 됩니다.

 

점 돌연변이는 검사하는 방법과 시기에 따라 발견될 수도, 발견되지 않을 수도 있습니다. 

 

내성이 발생한 경우에 다른 표적 항암제의 선택은 점 돌연변이의 종류에 따라서 결정되는 경우가 많습니다. 

 

 

점 돌연변이	효과적인 표적 항암제
T315I	이클루시그, 애시미닙
Y253H/F359V	스프라이셀, 보슬립(보술리프), 이클루시그
E255K/V	스프라이셀, 이클루시그
F317L	타시그나, 슈펙트, 이클루시그
V299L	타시그나, 슈펙트, 이클루시그

 

 

◈ 동종 조혈모세포 이식

 

동종 조혈모세포 이식은 만성 골수성 백혈병 완치의 유일한 방법입니다.

 

급성 백혈병에서와 달리 만성 골수성 백혈병에서 조혈모세포 이식은 이식 전 병의 상태에 따라서 20~80%의 재발률이 예상되고, 일부 환자는 이식 초기에 사망할 수 있습니다. 

 

미국 혈액학회의 지침에 따르면, 처음 진단된 만성기의 만성 골수성 백혈병 환자가 조직 적합 반응 검사(HLA)에서 일치하는 공여자로부터 이식을 받은 후, 환자의 50%는 5년 후에도 재발의 증거 없이 생존한다고 밝혔습니다. 

 

또한, 이들을 추적 관찰하면 생존 기간이 약 10~15년에 이른다고 합니다.

 

이식 시기를 결정하기 위해서는 이식 위험지수, 병의 진행 정도를 정확하게 평가해야 합니다. 

 

이 두 가지 요소에 유전자가 일치하는 공여자가 있는지를 더하여, 이식을 할 것인지/이식은 언제 하는 것이 좋은 지를 결정할 수 있습니다. 

 

즉, 적절한 이식 방법과 이식 시점은 환자 개개인에 따라 다르게 적용됩니다.

 

골수 공여자가 있는 경우에는 만성기에 골수이식을 실시하는 것이 가속기나 급성기에 이식을 하는 경우보다 재발률 및 사망률이 낮습니다.

 

 

조혈모세포 이식 후의 생존율은 환자의 연령, 이식 당시의 질병 상태, 비근친 공여자로부터의 이식, 여성 공여자, 남성 이식 수혜자, 그리고 진단 시점부터 이식 시까지의 기간에 의해 영향을 받습니다.

 

또한, 성공적인 이식 후에도 장기간의 부작용으로 정상적인 활동이 불가능할 수 있기 때문에 표적 항암제 치료에 실패한 경우, 이식에 따른 위험도를 평가하여 소수의 환자에서 2차 이상의 치료법으로 선택됩니다.

 

무작위 시험을 통해 초기 치료로써 이식보다는 적절한 약물치료를 시행한 경우가 생존율이 더 우수하다는 것이 증명되었습니다.

 

약물치료에 있어서는 인터페론 알파를 이용한 경우보다 글리벡 치료의 생존율이 더욱 높습니다.

 

현재의 지침은 환자가 원하거나 경제적으로 글리벡 치료가 어려운 경우, 또는 질환이 중증이고 이식 위험도가 낮은 특별한 경우를 제외하고는 글리벡 치료를 먼저 시행합니다.

 

그리고 이 약물치료가 실패했을 때 2차 치료 방법으로 인터페론 알파를 사용하는 것을 권고하고 있습니다.

 

만성 골수성 백혈병에서 자가 조혈모세포 이식은 대부분의 환자가 재발하기 때문에 시행하지 않습니다.

 

자가 골수에 숨어있는 백혈병 세포에 의한 재발이 일어날 수 있어 동종 조혈모세포 이식에 비해 치료 성적이 좋지 않습니다.

 

 

*참고:

1)site_만성림프구백혈병, 가톨릭대학교 가톨릭혈액병원, 질환센터, 만성백혈병센터, 질환정보

2)site_만성 골수성 백혈병, 서울대학교병원, 건강정보, N의학정보