제2형 당뇨병의 합병증 6_당뇨병성 신경병증(치료방법 1)

◈ 당뇨병성 말초신경병증의 치료방법 

 

당뇨병성 말초신경병증 치료의 주요 목적은 통증 및 증상을 완화하여 환자의 삶의 질을 개선하고, 신경의 퇴축을 막아 재생을 돕고, 사지 손상과 같은 심각한 합병증을 막는 것입니다.

 

치료는 신경병증의 원인에 대한 혈당 조절, 위험요소 관리 및 병인론적 치료와 환자의 통증 증상을 완화하는 대증치료를 할 수 있습니다.

 

1) 혈당 조절 및 위험인자 조절

일반적으로 철저한 혈당조절은 신경병증을 예방하거나 지연시킵니다.

 

고혈당뿐만 아니라 혈당 변동도 증상 악화에 영향을 주는 것으로 알려져 있습니다.

 

 

특별한 합병증 없이 급성으로 나타나는 심한 통증이나 감각과민은 혈당을 잘 조절하면 대부분 수개월 이내에 호전되는 경우가 많습니다.

 

전향적 혹은 후향적 연구들에서 고혈당과 당뇨병성 말초신경병증의 중증도는 서로 밀접한 상관관계가 있으며 적극적인 혈당 조절이 치료에 중요한 요소가 된다는 사실을 보여 주고 있습니다.

 

다만, 적극적인 혈당 조절에 대한 효과는 제1형 당뇨병 환자의 당뇨병성 신경병증의 이환율을 50%까지 감소시킨다는 연구 결과도 있습니다.

 

제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 몇몇 연구에서도 혈당조절이 당뇨병성 신경병증과 자율신경을 예방하는 데 도움이 되는 것으로 보고하고 있습니다.

 

최근 제2형 당뇨병에서 만성 합병증 예방과 사망률 감소를 위해 환자 개개인이 갖고 있는 특성에 따라 혈당 조절 목표를 개별화하여 관리할 것을 권고하고 있습니다.

 

따라서 치료보다 더욱 중요한 것은 철저한 혈당조절로 더 이상의 악화를 방지하는 것입니다.

 

특히 말초신경병증이 진행되면 양쪽 발은 무감각해지고 발에 가해지는 압력이나 외상에 적절하게 반응할 수 없게 됩니다.

 

그로 인하여 발에 상처가 나거나 작은 상처가 큰 상처로 번져 심각한 족부 질환을 초래할 수 있습니다.

 

당뇨병성 말초신경병증이 진단된 경우 무엇보다도 발 관리를 통해 상처를 예방하는 것이 중요합니다.

 

 

2) 병인론적 치료 

당뇨병성 신경병증의 병인론적 작용원리에 기인한 치료를 통해 당뇨병성 신경병증의 잠정적인 이상을 교정하기 위한 여러 약제들이 개발되어 왔습니다.

 

국내에서는 알파 지방산, 감마리놀렌산 등을 고려할 수 있습니다.

 

 

▷알파 지방산

알파 지방산은 항산화제로서 자유기에 의한 산화스트레스를 감소시켜 신경조직에 대한 보호효과를 나타냅니다. 

 

정맥주사제는 600mg을 식염수 100mL에 섞어 12분 이상에 걸쳐 투여합니다. 정맥주사 시 통증, 이상감각, 무감각의 호전이 보고된 바 있으며 오심, 구토, 설사가 발생 할 수 있습니다.

 

경구용 티옥트산(thioctic acid)은 200mg 3회/일 또는 600mg(서방정) 1회/일 식전에 씹지 말고 물과 복용합니다.

 

 

▷감마리놀렌산

감마리놀렌산은 필수지방산으로서 신경막 인지질의 중요한 구성 요소이며, 신경 혈류 유지에 관여하는 프로스타글란딘 E 생성에 중요한 기질로 작용합니다.

 

감각이상과 무감각증의 호전이 보고된 바 있고 오심, 구토, 설사가 발생할 수 있습니다. 경구로 160~240mg 을 하루 2회 복용합니다. 

 

 

3) 대증적 증상 치료

통증과 같은 증상이 있는 대부분의 환자들은 약물 치료가 필요합니다.

 

통증성 당뇨병성 신경병증은 전체 당뇨병 환자의 10~20% 에서 관찰되고, 당뇨병성 신경병증 환자의 40~50%에서 관찰되는 것으로 알려져 있습니다.

 

통증성 당뇨병성 신경병증은 손상을 받은 말초신경에 의해 기능 및 구조의 변화가 일어납니다.

 

이런 변화가 중추신경에 전달되어 중추신경에도 기능과 구조적 변화를 일으켜 통증이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

 

이러한 신경병성 통증은 수면, 우울증, 불안 및 식욕 저하와 같은 다양하고 심각한 증상을 유발하여 당뇨병 환자에게서 큰 삶의 질의 저하를 일으키기 때문에 조기에 적극적인 치료를 필요로 합니다.

 

대증적 증상 치료는 통증의 조절이 주된 과제로, 약물치료와 비약물치료가 있습니다.

 

통증성 당뇨병성 신경병증은 말초신경의 손상과 함께 중추신경의 반응이 복합적으로 작용하여 자극이 없어도 통증이 병적으로 지속되는 상황이며, 증상이 다양하고 작용원리가 복잡하여 치료에 대한 반응도 다양합니다.

 

통증성 당뇨병성 신경병증의 치료 목표는 최대한 통증을 완화시키고, 신체의 기능을 유지하도록 노력하여 삶의 질을 향상시키는 데 있습니다.

 

 

약물치료에는 항우울제, 항경련제, 아편유사제, 국소도포제가 있습니다.

 

비약물치료에는 침술, 전기척수자극, 경피전극 신경자극, 레이저 치료, 심리치료 등이 시도되고 있으며 주로 약물치료가 만족스럽지 못할 때 고려합니다.

 

 

▷항우울제

항우울제는 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants, TCA), 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI), 세로토닌/노르아드레날린 재흡수 억제제(SNRI) 등이 있는데, 통증성 당뇨병성 신경병증의 증상을 조절하는 데 사용합니다.

 

주된 작용원리는 신경세포 접합부에서 노르아드레날린이나 세로토닌의 재흡수 차단이며, 약제에 따라 선택성의 차이가 있어 효과와 부작용에서 차이가 납니다.

 

삼환계 항우울제(TCA)는 통각과민 및 이질통, 세로토닌/노르아드레날린 재흡수 억제제(SNRI)는 지속통 및 난자통에 좋은 진통효과를 보입니다.

 

 

또한, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 구강건조, 변비, 배뇨장애, 시각장애와 같은 항콜린성 부작용이 덜합니다.

 

TCA는 아미트리프틸린(amitriptyline), 이미프라민(imipramine), 노르트립틸린(nortriptyline), 데시프라민(desipramine) 등이 포함됩니다.

 

구강건조, 졸음, 시각장애, 두통, 배뇨장애, 안압 항진, 심계항진, 부정맥, 실신 등의 부작용은 아미트리프틸린이 가장 심하고 순서대로 부작용이 적습니다.

 

급성심 근경색, 부정맥, 녹내장, 배뇨장애 환자에서는 금기이고 고령의 환자에서도 주의를 필요로 합니다.  초기에 저용량으로 시작하여 서서히 증량합니다. 

 

SNRI는 둘록세틴(duloxetine)이 통증성 당뇨병성 신경병증 치료제로 미국 FDA 승인을 받았으며 오심, 졸림, 어지러움, 변비, 구강건조, 식욕감퇴, 고혈압 등의 부작용이 있고, 간질환 환자에서는 사용을 제한합니다.

 

갑작스럽게 약을 중단하면 금단증상이 있어 점진적인 감량이 필요합니다.

 

SSRI는 파록세틴(paroxetine), 시탈로프람(citalopram) 등이 포함되며, 금기나 부작용으로 TCA를 사용하지 못하는 환자에서 대체 약물로 사용합니다.

 

 

▷항경련제

항경련제는 가바펜틴(gabapentin), 프레가발린(pregabalin)이 통증성 당뇨병성 신경병증 치료에 사용됩니다.

 

 

이들은 신경접합부위 Ca2+통로의 α2-δ 부위에 결합함으로써 통증에 관여하는 신경전달물질의 분비를 억제하여 진통효과를 나타냅니다.

 

부작용으로 오심, 구토, 설사가 발생할 수 있으며, 신기능 장애 시 감량이 필요합니다.

 

가바펜틴은 하루 1,800mg 이상 투여 시에 신경병증 통증 조절 효과를 보이는 것으로 보고되며 초기 기본 용량(100mg 하루 3회)으로 시작하여 서서히 증량(1~7일마다 100~300mg씩) 합니다.

 

프레가발린은 용량 조절이 필요 없으며, 기본 용량(75mg 하루 2회)으로도 치료 효과가 나타납니다. 효과가 충분치 않다면 7일 간격으로 1일 최대 600mg까지 증량이 가능합니다.

 

 

▷아편유사제(opioids)

아편유사제는 아편유사제 수용체를 통해 통증 경감 효과를 나타내며 이질통에 특히 효과를 보입니다. 변비, 오심, 구토, 어지럼증, 졸림, 약물 의존성이 발생할 수 있습니다.

 

트라만돌(tramadol)을 50~400mg/일 사용하며 평균 210mg/일에서 유효합니다. 아세트아미노펜(acetaminophen)과 트라만돌 병용 시 하루 4회, 최대 8T까지 사용합니다.

 

Oxycodone CR은 10~100mg 하루 2회 복용하며 평균 40mg/일에서 유효합니다.

 

 

▷국소 도포제

국소 도포제에는 캡사이신이 있습니다. 이는 캡사이신 수용체(TRPV1)를 지속적으로 자극하여 신경전달물질을 고갈시켜 진통 효과를 나타냅니다.

 

 

작열통과 감각부전, 칼로 베는 듯한 통증 등 전형적인 C섬유병증에 사용합니다.

 

일시적인 국소통이 발생할 수 있으며 장기간 사용 시 도포 부위 신경손상을 유발할 수 있어 주의가 필요합니다.

 

 

*참고:
1)논문_강명신 외 1인, 당뇨병성 말초신경병증 치료, 대한내과학회지, 제89권, 제3호, 2015, 278~280p 

2)site_당뇨병성말초신경병증, 삼성서울병원, 당뇨교육실, 당뇨병 개요