제2형 당뇨병의 합병증 6_당뇨병성 신경병증(말초신경병증 外)

◈ 당뇨병성 신경병증

 

당뇨병성 신경병증은 당뇨병의 미세혈관 합병증 중 가장 흔한 만성 합병증입니다.

 

당뇨병성 신경병증은 지속되는 고혈당에 의한 것으로 생각되며 현재까지 가장 확실한 치료방법은 철저한 혈당 조절입니다. 

 

통증이 있는 증상은 '아프다’, ‘감각이 이상하다’, ‘화끈거린다’, ‘시리다’, ‘전기가 오는 것 같다’, ‘칼로 자르는 듯하다’, ‘쥐어짜는 듯하다’고 호소하며, 통증이 없는 증상으로는 저린감, 무감각, 쥐가 납니다.

 

당뇨병성 신경병증은 다양한 임상 증상들이 나타날 수 있으며, 국소적 또는 전신적으로 발생하고, 제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병 모두에서 평생 동안 유병률이 60% 정도 되는 가장 흔한 당뇨 합병증입니다.

 

 

당뇨병성신경병증연구회의 다기관 연구에서 우리나라 유병율은 33~53%이었습니다.

 

신경병증 중에서 가장 흔한 것은 당뇨병성 말초신경병증인 만성 감각운동성 원위부 대칭형 다발성 신경병증과 자율신경병증, 그리고 국한성 신경병증입니다.

 

당뇨병성 말초신경병증의 위험인자로는 연령, 당뇨병 유병기간, 혈당조절, 고혈압, 흡연, 이상 지질혈증, 비만, 인슐린분비능 저하, 심혈관 질환 등이 알려져 있습니다.

 

대체로 점진적인 진행 양상을 보이고 임상에서 간과하기 쉬우나 증상의 악화로 인해 환자의 삶의 질을 저하시킵니다.

 

당뇨병성 말초신경병증은 결국 족부의 궤양과 절단과 같은 심각한 합병증까지 초래할 수 있어서 정확히 진단하고 초기부터 적절히 치료하는 것이 대단히 중요합니다.

 

당뇨병 환자에게 신경병증의 조기 진단과 관리는 다음과 같은 이유에서 중요합니다.

 

①당뇨병성 신경병증은 배제 질환으로 당뇨병이 아닌 다른 원인으로 발생한 신경병증은 치료가 가능한 경우도 있습니다.

 

②증상이 있는 당뇨병성 신경병증은 약물치료를 선택할 수 있습니다.

 

③당뇨병성 신경병증의 50% 정도에서 증상이 없는데 이런 경우 발의 감각저하로 인한 족부궤양 발생 위험이 높습니다.

 

 

④당뇨병성 자율신경병증은 전신을 침범하나, 인지하고 치료하면 증상을 개선시키고, 후유증을 감소 시키며 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다.

 

 

당뇨병성 말초신경병증의 조기 진단과 치료는 중요하며, 현재까지 치료는 혈당 조절 이외에 근본적인 신경 손상에 대한 특별한 치료는 현재 가능하지 않습니다.

 

또한, 혈당 조절을 통해 신경 손상의 진행은 늦출 수 있지만 되돌릴 수는 없습니다.

 

하지만 몇 가지 형태의 원위부 대칭성 다발성 신경병증과 자율신경병증에 대해 효과적인 증상 치료를 할 수 있습니다.

 

 

◈ 국한성 신경병증 

 

대부분 갑자기 시작하며 특정 신경을 침범하며 저절로 호전되는 양상을 보이기 때문에 혈행 장애에 의해 생기는 것으로 추정되고 있습니다.

 

한 개의 신경만 침범할 수도 있고 다발적으로 여러 신경을 침범할 수도 있습니다.

머리 신경병증은 노인에서 흔히 발견되는데 3번 머리 신경이 가장 흔히 침범됩니다.

 

안구 운동장애와 두통, 안구 주위나 뒤쪽에 통증을 호소합니다. 시간이 지나면서 통증의 강도가 약해지고 정상 기능을 회복합니다.

 

 

흉부 신경근병증은 피부 분절을 따라 통증과 피부 감각 소실을 호소하는데 통증이 심하면 심근경색증이나 담낭염, 충수돌기염으로 오인될 수도 있습니다.

 

일반적으로 6~24개월 이내에 저절로 증상이 호전됩니다.

다발성 신경근병증은 엉덩이로부터 허벅지의 앞쪽과 옆으로 통증이 뻗치고 무릎을 구부리거나 펴는 힘이 약해집니다.

 

대부분의 환자에서 다발성 신경병증을 동반하며 보통 완전히 회복되지만 일부 환자는 증상이 수년간 지속하거나 재발하기도 합니다.

 

 

◈ 당뇨병성 말초신경병증

 

잘 조절되지 않은 고혈당이 오랫동안 지속될 경우 말초신경에 손상이 발생할 수 있으며, 그로인해 사지의 가장 말단 부위에서 시작하여 점차 위로 진행하는 감각 이상이 나타나는 것을 볼 수 있습니다.

 

이를 당뇨병성 말초신경병증 이라고 합니다.

 

 

1) 증상

전형적인 감각이상은 사지의 원위부로 갈수록 심해지는 “stocking-glove” 형태로 상지보다 하지 말단부의 침범이 더욱 흔하며 운동신경보다는 주로 감각신경의 이상을 호소합니다.

 

 

당뇨병성 신경병증 중 가장 흔한 형태로 감각이 떨어지거나 이상감각이 생겨 저린 증상이나 가벼운 접촉으로도 심한 통증(화끈거림, 쑤심, 찢어지는 통증)을 느끼고 근육의 약화로 운동 능력의 상실이 일어납니다.

 

대개의 경우 손보다는 발과 하지가 먼저 나타나고 증상도 심합니다. 흔한 양상으로 양쪽발가락, 발바닥 등이 대칭적으로 저리고 아픕니다.

 

 

"발이 화끈거리고 불이 난다” 바늘로 콕콕 쑤시는 것 같다“ 고 표현하는 경우도 있습니다. 이러한 통증은 특히 밤에 더 심해지는 경향을 보여 잠을 이루기 어렵게 만들기도 합니다.

 

경우에 따라서는 오히려 감각이 떨어지거나 이상 감각을 호소하여 “남의 살 같다”고도 하고, “멍하다”고도 합니다.

 

발의 감각이 저하되면 외상에 대해 잘 인지하지 못하게 됩니다.

 

 

이는 발의 모양 변형, 혈관의 문제, 땀의 저하와 더불어 발의 궤양을 만들 수 있는 원인으로 작용하게 되고 족부 궤사를 유발하기도 합니다.

 

또한 뜨거운 물에 대한 감각이 저하되어 발의 화상의 위험이 생기기도 합니다.

 

운동근육의 약화는 대부분 손이나 발의 작은 근육 위축으로 나타납니다.

 

감각소실이나 이상은 다른 대사성 신경병증과 마찬가지로 사지의 원위부(손끝이나 발끝)에서 가장 먼저 시작하여 위쪽 방향으로 진행합니다.

 

 

2) 당뇨병성 말초신경병증 진단

당뇨병성 말초신경병증의 진단은 병력청취와 신체검사로 나타난 임상 증상 및 징후와 신경학적 검사를 바탕으로 이루어지고, 30~40%의 환자에서 신경병증 증상을 호소합니다.

 

신경병증에 의한 통증은 매우 주관적이어서 환자에 따라서 매우 다양하게 호소합니다.

 

환자의 주 증상은 이상감각, 이질통, 통각과민, 저린감, 통증과 같은 양성 증상과 통각감퇴, 온도, 진동, 압력에 대한 감각저하, 반사저하, 무감각 같은 음성증상으로 나타납니다.

 

 

▷당뇨병성 말초 신경병증의 진단 분류 (토론토 당뇨병성 신경병증 전문가 집단)

당뇨병성 말초신경병증의 진단을 좀 더 체계적으로 하기 위해서 토론토 당뇨병성 신경병증 전문가 집단에서는 당뇨병성 말초신경병증의 정의를 아래와 같이 4가지 분류로 제안했습니다.

 

 

①가능(possible) 진단

환자가 당뇨병성 말초신경병증의 증상 또는 징후 중 한 가지만 보이는 경우로 정의합니다.

 

②유력(probable) 진단

증상과 징후를 동시에 보이는 경우로 정의합니다.

 

③확정(confirmed) 진단

신경전도검사에서 비정상적인 소견이 있고 증상이나 징후가 있으면 정의할 수 있으며, 만약 신경전도검사가 정상이더라도 검증된 소신경 섬유 기능 검사가 비정상이라면 확정 진단으로 판단할 수 있습니다.

 

④불현성(subclinical) 진단

신경전도검사나 소신경 기능 검사에서 신경결손이 확인되었으나 증상이나 징후가 없는 경우로 정의합니다. 

 

 

▷검사방법

신경학적 진찰은 감각기능 검사와 운동기능 검사이며, 감각기능 검사가 더 복잡하고 당뇨병성 말초신경병증을 진단하는 데 더 중요합니다.

 

이것은 당뇨병에 의해 감각신경이 운동신경보다 더 손상이 빠르고 심각하며 감각기능은 촉각, 통각, 온도각, 진동, 관절감각을 모두 포함하기 때문입니다.

 

 

굵은 유수신경섬유의 이상은 가벼운 촉각, 진동감각과 관절감각으로 평가하고, 가는 유수신경섬유나 무수신경의 이상은 통증과 온도감각을 평가하여 알 수 있습니다.

 

 

①모노필라멘트검사

10g의 길고 가느다란, 마치 칫솔의 솔 같은 것으로 발바닥을 자극하여 환자로 하여금 자극을 느끼는지를 알아보는 검사입니다.

 

신경학적 검사 중 10g 모노필라멘트 검사는 간단한 검사로 임상적으로 가장 많이 사용되고 있습니다.

 

 

②정량적 감각 신경 검사 CPT

온도, 진동, 전기적 자극 등을 아주 적은 자극부터 점차 강도를 세게 하면서 환자가 자극을 어느 시점부터 감지하나를 확인하여 이상 여부를 보는 검사입니다.

 

 

③신경전도검사(NCV)

신경이상을 보고자 하는 팔이나 다리 부분에 가느다란 바늘처럼 되어있는 전극을 삽입하고 자극을 주어 말초신경의 전기적 전도 속도를 평가하여 이상 여부를 판단하는 검사입니다.
 

 

④유발전위 검사

팔이나 다리의 말초신경에 반복적으로 약한 전기 자극을 주면서 대뇌에 나타나는 미세한 전기적인 파를 컴퓨터로 분석하는 검사방법입니다.

 

 

당뇨병 환자들은 1년에 한 번씩 원위부 대칭형 다발성 신경병증에 대한 선별검사를 시행합니다.

 

2개 이상의 검사를 시행하면 원위부 대칭형 다발성 신경병증에 대한 진단적인 감수성을 87% 이상 높일 수 있습니다.

 

 

*참고:

1)소책자_2019 당뇨병 진료지침 제6판, 대한당뇨병학회, 2019, 122~123p

2)site_당뇨병성 신경병증, 서울대학교병원, 건강정보, 종합질병정보

3)site_당뇨병성말초신경병증, 삼성서울병원, 당뇨교육실, 당뇨병개요