제2형 당뇨병의 합병증 3_이상지질혈증 관리
당뇨병이 있을 때 심혈관 질환의 발생 위험이 크게 증가하며, 심혈관 질환은 당뇨병 환자의 가장 중요한 사망원인 중 하나입니다.
당뇨병 환자의 경우 비당뇨인에 비해 심혈관 질환으로 인한 사망이 2~4배 높기 때문에, 당뇨병에 동반된 이상지질혈증은 적극적인 치료 대상이 됩니다.
UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)에서는 심혈관 질환의 여러 위험인자 중 LDL 콜레스테롤이 제2형 당뇨병 환자에게서 관상동맥 질환 발생의 가장 강력한 예측 변수로 분석되었습니다.
LDL 콜레스테롤이 39mg/dL씩 증가할 때마다 관상동맥 질환의 발생 위험도는 약 60% 증가하는 것으로 나타났습니다.
대한당뇨병학회의 Diabetes Fact Sheet 2018에 의하면 우리나라 제2형 당뇨병 환자의 35%가 고콜레스테롤혈증을 갖고 있습니다.
그중 혈중 LDL 콜레스테롤이 100mg/dL 미만인 경우는 44%로, 이상지질혈증의 치료율이나 치료 목표 도달률은 만족스럽지 않은 실정입니다.
◈ 검사 및 추적 관리
혈청 지질검사(총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성지방 및 LDL 콜레스테롤의 측정 또는 계산)는 당뇨병 진단 시 시행하고, 그 후 매년 1회 이상 하는 것을 권고합니다.
약제를 처음 시작하는 경우, 투약 전과 4~12주 후 지질검사를 해 약제에 대한 효과와 순응도를 평가하는 것을 추천하고 있습니다.
이후에는 지질 수치가 목표에 도달했는지 여부에 따라 3~12개월 간격으로 검사합니다. 전형적인 당뇨병성 이상지질혈증은 고중성지방혈증과 저HDL 콜레스테롤혈증입니다.
또한, LDL 콜레스테롤이 높지 않더라도 크기가 큰 초저밀도 지질단백의 생성이 증가하면서, 작고 밀도가 높은 LDL 입자가 많아지고 apoB의 수가 증가하는 특징을 보입니다.
따라서, 일반적인 지질검사 외에도 non-HDL 콜레스테롤이나 apoB를 측정해 당뇨병성 이상지질혈증을 평가할 수 있습니다.
그리고, 특히 공복이 아닌 상태에서 검사를 시행한 경우 LDL 콜레스테롤보다 non-HDL 콜레스테롤로 지질 상태를 평가할 수 있습니다.
◈ 치료 기준
심혈관 질환이 동반되지 않은 당뇨병의 경우 LDL 콜레스테롤을 100mg/dL 미만으로 낮추는 것을 권고합니다.
그러나 심혈관 질환은 없으나 위험인자를 동반하는 경우에도 LDL 콜레스테롤 수치가 낮을수록 예후가 좋다는 메타분석들이 있습니다.
급성 관상동맥 증후군 혹은 이전에 심혈관 질환이 있던 환자를 대상으로 한 연구에서, 고용량 스타틴을 이용하여 LDL 콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 감소시키는 것이 이후 심혈관 질환 발생 위험을 유의하게 감소시켰습니다.
따라서 심혈관 질환을 동반하는 당뇨병 환자는 LDL 콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 조절할 것을 권고합니다.
미국당뇨병학회에서는 LDL 콜레스테롤의 목표 기준을 정하지 않고, 심혈관 질환 위험의 정도나 심혈관 질환 동반 여부에 따라 스타틴의 강도를 결정하도록 권고하고 있습니다.
그러나 스타틴 강도에 따른 지질 강하 정도는 환자에 따라 차이가 크고, 근거에 아시아인을 대상으로 한 연구가 포함되지 않았다는 점을 고려한다면, 그대로 국내에 적용하기에는 무리가 있습니다.
Non-HDL 콜레스테롤이나 apoB를 2차적인 목표로 사용할 수 있으며, 일반적으로 심혈관 질환이 없는 당뇨병 환자는 non-HDL 콜레스테롤 130mg/dL 미만이나 apoB 100mg/dL 미만을 목표로 합니다.
또한 중성지방은 150mg/dL 미만, HDL 콜레스테롤은 남자에서 40mg/dL 초과, 여자에서 50mg/dL 초과로 조절하는 것이 바람직합니다.
◈ 치료방법
1) 생활습관 교정
식사요법과 신체 활동량 증가를 비롯한 생활습관 교정, 금연, 비만한 환자에게서 체중 감량 등이 지질농도를 개선시킬 수 있습니다.
식사요법은 환자의 나이, 당뇨병의 종류, 복용 약제, 지질농도, 동반 질환을 고려하여 개별화해야 합니다.
포화지방산, 콜레스테롤, 트랜스 지방의 섭취를 줄이고, 오메가-3 지방산과 섬유소의 섭취는 늘리도록 합니다.
엄격한 혈당조절이 지질농도를 개선시킬 수 있는데, 특히 혈당조절이 안되면서 중성지방이 매우 높은 경우 효과가 큽니다. 또한, 고중성지방혈증에는 금주와 체중 감량이 효과적입니다.
이상지질혈증의 치료 목표와 방법 1_비약물치료
이상지질혈증(Dyslipidemia)의 치료는 진단기준에 부합하더라도, 바로 약물 치료를 시작하지는 않습니다. 치료는 개개인의 위험 수준 등을 고려해 결정하게 되는데, 저밀도지단백(LDL) 콜레스테롤의
gaulharu.tistory.com
2) 스타틴 치료
당뇨병 환자에게서 이상지질혈증의 1차 치료 약제로는 스타틴을 사용하도록 권고하고 있습니다.
당뇨병 환자를 대상으로 한 연구에서 스타틴 치료는 심혈관 질환의 1차 및 2차 예방 모두에 유의한 효과가 있었습니다.
제2형 당뇨병 환자에게서 스타틴을 이용한 1차 예방 연구로는 Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS)가 대표적입니다.
심혈관 질환 위험인자를 1개 이상 동반한 40~75세 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 아토르바스타틴 10mg을 투약한 결과, 평균 LDL 콜레스테롤이 72mg/dL로, 기저 대비 39% 감소하였으며, 심혈관 질환 발생 위험은 37% 감소했습니다.
심혈관 질환의 병력이 있는 제2형 당뇨병 환자에게서 스타틴 치료의 2차 예방 효과를 증명한 연구에서 아토르바스타틴 80mg을 투약하여 LDL 콜레스테롤을 57~77mg/dL로 유지한 경우 저용량 스타틴으로 81~99 mg/dL로 유지한 경우에 비해 심혈관 질환의 발생이 의미 있게 감소되었습니다.
메타분석에서도 제2형 당뇨병 환자에게서 스타틴 치료는 기저 LDL 콜레스테롤 수치나 환자의 특성에 관계없이 LDL 콜레스테롤을 1 mmol/L (38mg/dL) 감소시킬 때 5년간 심혈관 질환 발생이 20%까지 감소되었습니다.
3) 병합 치료
▷스타틴과 에제티미브 병합 치료
심혈관 질환이 있는 당뇨병 환자에게서 최대 내약 용량의 스타틴으로 LDL 콜레스테롤 목표치에 도달하지 못할 경우 에제티미브의 추가를 고려합니다.
심혈관 질환이 없는 경우에도 고려할 수 있습니다. 스타틴 단독에 비해 스타틴과 에제티미브 병합은 LDL 콜레스테롤을 15~20% 추가로 낮출 수 있습니다.
스타틴과 에제티미브 병합 치료로 심혈관 질환의 발생 감소 효과를 본 대표적인 연구가 IMPROVE-IT입니다.
이 연구는 급성 관상동맥 증후군으로 입원한 지 10일 이내인 환자 18,144명을 대상으로 하였으며, 스타틴과 에제티미브 병합치료군에서 스타틴 단독군에 비해 LDL 콜레스테롤이 15.8mg/dL 더 낮았습니다.
또한, 심혈관질환 상대 위험이 6.4% 감소했습니다.
세부 그룹 분석에서는 당뇨병이 있는 경우 심혈관 질환에 대한 상대 위험도 감소가 14%로 나타나, 당뇨병 환자에게서 심혈관 질환의 예방 효과가 더 잘 나타났습니다.
▷스타틴과 PCSK9 억제제 병합 치료
심혈관 질환이 있는 당뇨병 환자에게서 최대 내약 용량의 스타틴으로 LDL 콜레스테롤 목표치에 도달하지 못할 경우 PCSK9 억제제의 추가를 고려할 수 있으나, 비용을 고려해 에제티미브를 더 선호합니다.
스타틴을 최대 내약 용량으로 사용하고 있는 심혈관 질환 위험이 높은 환자에게 PCSK9 억제제인 에볼로쿠맙(evolocumab) 또는 알리로쿠맙(alirocumab)을 추가한 경우 LDL 콜레스테롤이 36~59% 더 감소했습니다.
27,564명의 심혈관 질환 환자를 대상으로 한 FOURIER 연구에서는 스타틴에 에볼로쿠맙을 추가한 군에서 LDL 콜레스테롤이 59% 감소했습니다.
또한, 2.2년의 연구기간 동안 심혈관 질환의 상대 위험도가 15% 감소했습니다. 이 연구에서 11,031명의 당뇨병 환자를 대상으로 한 세부 분석에서도 유사한 결과를 보였습니다.
▷스타틴과 피브린산 유도체 병합 치료
제2형 당뇨병 환자에게서 스타틴과 피브린산 유도체를 병합해, 중성지방을 낮추고 HDL 콜레스테롤을 올리는 것이 도움이 되는지는 논란이 있습니다.
ACCORD 연구에서 스타틴과 피브린산 유도체의 병합치료가 스타틴 단독 치료에 비해 심혈관 질환의 발생 위험을 낮추는 데는 실패하였습니다.
그러나 세부 분석에서 전형적인 당뇨병성 이상지질혈증(중성지방 204mg/dL 이상이면서 HDL 콜레스테롤 34mg/dL 미만)이 있는 군에서는 심혈관 질환의 예방 가능성을 시사한 바 있습니다.
▷스타틴과 오메가-3 지방산 병합 치료
오메가-3 지방산의 심혈관 질환 예방 효과를 보고자 한 연구들의 결과는 일관적이지 않습니다.
그러나 일부 당뇨병 환자들을 대상으로 한 세부 분석에서 오메가-3 지방산이 심혈관 질환의 위험을 감소시켰습니다.
또한 최근 발표된 REDUCE-IT 연구에서 스타틴과 오메가-3 지방산 중의 하나인 EPA의 병합치료가 심혈관 질환 예방 효과를 보였습니다.
이 연구에서는 스타틴을 복용 중인 고중성지방혈증 환자에게 4g의 icosapent ethyl을 추가한 결과, 스타틴 단독 투여군에 비해 심혈관 질환의 위험이 25% 감소하였습니다.
당뇨병 환자만 따로 분석한 결과에서도 동일한 효과가 있었습니다.
이 연구를 통해 심혈관 질환을 동반하거나 심혈관 질환의 위험이 높은 당뇨병 환자 중 스타틴 치료로 LDL 콜레스테롤 목표에는 도달했습니다.
그러나 고중성지방혈증이 지속되는 경우에서, 스타틴과 EPA 병합치료가 심혈관 질환을 감소시킬 수 있을 것으로 기대됩니다.
4) 고중성지방혈증의 치료
생활습관 교정은 고중성지방혈증의 치료에 효과적입니다. 특히, 비만한 환자에게서 체중 감량이나 금주는 중성지방을 낮추는데 효과적입니다.
혈당이 조절되지 않을 경우 고중성지방혈증이 악화되며, 엄격한 혈당조절은 중성지방을 낮출 수 있습니다.
생활습관 교정 후에도 중성지방이 200mg/dL 이상이면 피브린산 유도체나 오메가-3 지방산 등의 사용을 고려할 수 있습니다.
1,000mg/dL 이상의 심한 고중성지방혈증인 경우 급성 췌장염의 위험을 낮추기 위해 피브린산 유도체 등의 치료가 필요합니다.
*참고:
1)소책자_2019 당뇨병 진료지침 제6판, 대한당뇨병학회, 2019, 94~97p