제2형 당뇨병의 치료방법 4_병합요법

◈ 인슐린과 경구 혈당강하제의 병합요법

 

최대 용량의 경구 혈당강하제 투여로 혈당조절이 안된 제2형 당뇨병 환자에게서 인슐린 투여 후에도 메트포르민을 유지한 군에서 중단한 군에 비해 체중 증가가 적었고, 인슐린 요구량도 감소했습니다.

 

또한, 혈당조절이 향상되었고, 환자의 만족도도 더 좋았습니다.

 

2,171명의 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 11개의 전향적 무작위 대조군 연구의 메타분석에서 기저 인슐린과 메트포르민 병용군이 인슐린, 메트포르민, 설폰요소제를 병용한 군보다 목표 당화혈색소에 도달하는 비율이 높았으며, 저혈당 발생률은 적었습니다.

 

그러나, 우리나라 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 소규모 무작위 대조연구에서는 기저 인슐린(지속형 인슐린)과 메트포르민, 설폰요소제 병용군에서 인슐린과 메트포르민 병용군, 인슐린과 설폰요소제 병용군보다 혈당조절이 더 잘되었으며, 저혈당 발생률에는 차이가 없었습니다.

 

 

우리나라 당뇨병 환자는 서양인에 비하여 탄수화물 섭취 비율이 높고, 병태생리적으로 인슐린 분비 장애의 동반 비율이 높음을 고려하면, 설폰요소제는 환자 상태에 따라 기저 인슐린과 병용 투여해 볼 수 있습니다.

 

인슐린을 처음 시작하는 경우에는 인슐린의 제형과 상관없이 메트포르민과의 병합은 유지할 수 있으나, 다른 경구 혈당강하제와의 병합은 인슐린 제형과 환자 상태를 고려해 결정해야 합니다. 

 

 

인슐린을 사용한 1,660명을 대상으로 한 사후분석 연구 결과, 피오글리타존과 병용한 군에서 부종, 체중 증가, 저혈당, 증상을 동반한 심부전의 빈도가 늘었지만, 인슐린 요구량은 줄었고 당화혈색소가 더 낮았습니다.

 

특히, 인슐린 저항성이 있는 환자에게서 당화혈색소의 감소효과가 더 컸던 것을 고려하면, 일부 환자에게서는 피오글리타존과 인슐린을 병용할 수 있다고 보고 있습니다.

 

 

그러나 무작위 대조 연구들의 메타 분석에서도 혈당 조절면에서는 이득이 있는 반면, 부종, 체중 증가 등 부작용이 증가하였습니다.

 

따라서 이 두 약제를 병용할 때에는 부작용 발생에 주의를 기울여야 합니다.

 

인슐린 투여에도 혈당 조절이 충분하지 않은 제2형 당뇨병 환자에게 DPP(디펩티딜 펩티다아제, dipeptidyl peptidase)-4 억제제를 추가한 경우 대조군에 비해 인슐린 요구량이 줄었으며 체중 증가 없이 혈당조절도 더 우수했습니다.

 

인슐린을 사용 중인 제2형 당뇨병 환자에게 SGLT2 억제제를 추가한 무작위 대조군 연구에서도 병용군은 대조군에 비하여 혈당이 호전되었고, 인슐린 요구량이 줄었으며 체중이 감소되었습니다.

 

그러나 저혈당과 요로감염의 빈도가 증가하였습니다.

 

인슐린 투여에도 혈당조절이 되지 않던 제2형 당뇨병 환자에게서 DPP-4 억제제나 SGLT2 억제제를 병합하여 효과를 비교한 연구들을 분석한 결과, SGLT2 억제제의 병합이 DPP-4 억제제보다 저혈당 증가 없이 더 우수한 혈당 및 체중감소 효과를 보였습니다.

 

 

◈ 집중인슐린요법

 

기저 인슐린에 경구 혈당강하제를 병합해 인슐린 치료를 시작한 환자의 30~50%만 당화혈색소 7.0% 이내로 유지됩니다.

 

 

목표 혈당에 도달한 경우에도 시간이 경과함에 따라 공복혈당은 유지되더라도 점차 식후 혈당이 증가하여 당화혈색소가 다시 상승하므로, 식후 혈당의 조절이 필요해집니다.

 

이럴 때 기저 인슐린만 증량하면 식후 혈당에는 변화 없이 저혈당 위험만 증가합니다.

 

이때 선택할 수 있는 방법은 기저 인슐린에 GLP(글루카곤 유사 펩티드, glucagon-like peptide)-1 수용체 작용제나 하루 1회 식사 인슐린을 추가(basal-plus)하거나 기저 인슐린을 혼합형 인슐린으로 전환하는 것입니다.

 

기저 인슐린과 GLP-1 수용체 작용제의 병합요법은 위장관 부작용과 의료비 부담이 증가한다는 단점이 있으나, 저혈당 빈도가 낮고 체중감소 효과가 있습니다.

 

혼합형 인슐린 요법은 기저 인슐린 요법에 비해 저혈당과 체중 증가의 부담이 있으나, 기저 인슐린 만으로 조절되지 않는 많은 환자에게서 혈당조절이 가능하게 해 줍니다.

 

물론, 엄격한 식사관리와 규칙적인 주사가 필요합니다.

 

기저 인슐린 요법을 유지하면서 식사 인슐린을 1회 추가하는 요법(basal- plus)은 목표혈당에 도달할 때까지 단계적으로 식사인슐린 주사 횟수를 늘리면서 다회 인슐린 주사법으로 자연스럽게 이행되도록 유도하는 방안이 되기도 합니다.

 

식후 혈당을 조절하기 위해 식사인슐린을 사용할 때, 속효성 인슐린보다 초속효성 인슐린 유사체가 혈당조절에 더 유리합니다.

 

 

식사 인슐린의 시작 용량은 하루 총 인슐린양의 10% 또는 4 단위 이내의 고정량을 식사량이 가장 많은 때에 주사하는 방법이 권장됩니다.

 

식사 인슐린을 1회 추가해 해당 식후 혈당이 조절되어도 당화혈색소가 목표에 도달하지 못하면, 다른 식사 때에도 식사 인슐린의 추가를 결정해야 합니다.

 

Basal-plus 요법 또는 혼합형 인슐린 2회 주사로 목표 혈당에 도달하지 못하면, 다회 인슐린 주사요법으로 전환해야 합니다.

 

초기 용량은 이전 사용하던 인슐린의 하루 총량을 기저량과 식사량으로 나누어서 결정하되, 기저 인슐린 투여량은 총용량의 40% 정도로 합니다.

 

초기 식사 인슐린 투여량은 총용량의 절반을 매 식사에서 예상되는 칼로리 비율에 따라 정합니다.

 

하루 1~2회 혼합형 인슐린을 주사해도 목표 당화혈색소에 도달할 수 없는 경우에는 단계별로 3회까지 주사 횟수를 늘립니다.

 

3회 혼합형 인슐린 주사요법은 basal-plus 요법과 비교 시 혈당강하 효과면에서 열등하지 않았고 저혈당의 빈도는 비슷했습니다.

 

이후에도 목표 당화혈색소에 도달하기 어렵거나 다른 고려할 사항이 있다면 다른 인슐린 요법으로의 전환을 고려할 수 있습니다.

 

 

◈ 기저 인슐린과 식사 인슐린이란?

 

*기저 인슐린: 인슐린이 하루 종일 적지만 일정한 양으로 꾸준히 분비되는 것을 말합니다. 기저 인슐린에는 지속형 인슐린인 글라르진(글라진), 디터머, 중간형 인슐린인 NPH 등이 해당됩니다. 

 

*식사 인슐린: 식사 직후 짧은 시간 동안 많은 양으로 분비되는 인슐린을 말합니다. 초속효성 인슐린인 아스파트, 리스프로, 글루리신, 그리고 속효성 인슐린인 레귤라 등이 해당됩니다. 

 

 

*참고:

1)소책자_2019 당뇨병 진료지침 제6판, 대한당뇨병학회, 2019, 70~71p