간경변증의 합병증 치료 4_위정맥류 재출혈/문맥압 항진 위병증 外
◈ 위정맥류 재출혈 예방
위 소만으로 확장된 정맥류(GOV1)의 재출혈 예방을 위해 발생 기전이 유사한 식도정맥류와 동일하게 접근할 수 있습니다.
즉, 정맥류가 소실될 때까지 2~8주마다 식도정맥류에 대해 반복적인 내시경 정맥류 결찰술(EVL)을 시행하고 동시에 비선택적 베타차단제를 투여하는 방법입니다.
이 방법을 통해 상당수 환자에서 위정맥류 소실을 기대할 수 있습니다.
동반된 식도정맥류에 대한 EVL은 위정맥류 치료와 동시에 시행하거나 위정맥류 치료 후 순차적으로 시행할 수 있습니다.
소규모 무작위 연구에서 동반된 식도정맥류를 EVL로 소실 시켰을 때 GOV1의 재출혈률은 16~42%였습니다.
최근 후향 연구에서 GOV1 환자의 식도정맥류를 EVL로 소실시켰을 때 위정맥류가 함께 소실되는 비율은 65%였습니다.
GOV1 출혈 환자에서 EVL과 EVO(내시경 정맥류 폐쇄술)의 효과를 비교한 연구에서는 두 치료법 사이에 재출혈률은 EVO군에서 유의하게 낮았습니다.
그러나 대상 환자 수가 적어서 향후 두 치료의 재출혈 예방 효과를 비교하는 전향 연구가 필요합니다.
국내에서 시행된 한 후향 연구를 보면, EVO가 EVL에 비해 1년 재출혈률(3.6% vs. 30.8%)과 사망률(5% vs. 22%)에서 유의한 효과를 보였습니다.
GOV1에서 EVO와 TIPS를 비교한 연구에서는 EVO보다 TIPS(경경정맥 간내문맥전신 단락술)를 시행한 경우에 유의하게 재출혈률이 낮았으나(65% vs. 21%), 이 연구 하나만으로 결론을 내리기 어렵습니다.
위신장단락이 동반된 경우에는 역행 경정맥 폐쇄술인 BRTO나 PARTO도 고려해 볼 수 있으나, GOV1 환자에서 이러한 시술의 재출혈 예방에 대한 근거는 아직 부족합니다.
위바닥정맥류(GOV2, IGV1)에서 EVO 후 위정맥류 재출혈과 연관된 유일한 인자는 정맥류의 크기(F3)이며 비선택적 베타차단제 사용 여부는 재출혈 예방과 유의한 연관이 없었습니다.
정맥류가 소실될 때까지 반복적으로 EVO를 시행한 군 과 비선택적 베타차단제만 단독 투여한 군을 비교한 무작위 연구에서는 EVO군이 비선택적 베타차단제군에 비해 재출혈률이 유의하게 낮았습니다. (10% vs. 44%)
EVO 단독군과 EVO 후 비선택적 베타차단제를 추가로 병용투여 한 군에서 재출혈률(54% vs. 47%)과 사망률(42% vs. 47%)의 차이는 없었습니다.
따라서 위바닥정맥류 출혈에서 비선택적 베타차단제는 재출혈 예방을 위한 목적으로 권고하기는 어렵습니다.
그러나 비선택적 베타차단제의 특별한 금기증이 없는 간경변증 환자에서는 비대상성으로 진행하는 것을 막고, 사망률을 낮추기 위한 목적으로 임상적 판단에 따라 약물을 추가하는 것을 고려해 볼 수 있습니다.
EVO 후 재출혈 예방을 위해 반복적으로 EVO를 시행하는 것과 TIPS 혹은 BRTO를 비교한 임상연구는 부족합니다.
소규모 무작위 연구에서는 GOV2 출혈 환자에서 EVO를 4주마다 반복적으로 시행한 군과 TIPS만 시행한 군을 비교하였는데, 두 군 간의 재출혈률의 차이는 없었습니다.(16% vs. 0%)
다른 후향 연구에서도 두 치료 간에 재출혈률의 차이는 없었으나 오히려 TIPS에서 합병 증 발생률이 더 높았습니다.
BRTO와 TIPS를 비교한 메타 연구에서는 BRTO(7.4%)가 TIPS(22.8%)에 비해 유의하게 낮은 재출혈률을 보였습니다.
GOV2 환자에서 동반된 식도정맥류에 대한 치료는 위정맥류 치료와 동시에 또는 위정맥류 치료가 완료된 후 순차적으로 시행할 수 있으며, 앞서 언급한 식도정맥류 치료 지침과 동일하게 시행합니다.
◈ 기타 정맥류 출혈
간경변증에서 위와 식도를 제외한 부위에서의 정맥류 출혈은 매우 드물고 정립된 치료 가이드라인이 없습니다.
흔하게 발견되는 위치는 직장, 십이지장 및 수술 후의 위 등입니다.
치료는 정맥류의 혈관 공급을 고려하여 내시경 검사자, 중재 방사선 의사 및 외과의 다분야 접근법을 이용합니다.
내시경 정맥류 폐쇄술(EVO), 풍선차단 역행 경정맥 폐색술(BRTO), 혈관마개보조 역행 경정맥 폐색술(PARTO), 경경정맥 간내문맥전신 단락술(TIPS), 코일 삽입법 등을 사용할 수 있습니다.
◈ 문맥압 항진 위병증
▷문맥압 항진 위병증의 진단
간경변증에서 문맥압 항진 위병증에 의한 출혈 빈도는 높지 않지만, 일부 환자의 경우 만성 출혈로 인한 철 결핍성 빈혈과 반복적인 수혈로 삶의 질이 떨어질 수 있습니다.
문맥압 항진증 환자의 내시경 검사에서 모자이크 형태의 위점막 변화가 관찰되면 문맥압 항진 위병증으로 진단합니다.
위점막 변화만 관찰되면 경증으로 진단하며, 위점막 변화 소견과 함께 적색 또는 흑갈색 점성 변화가 같이 나타나면 중증으로 진단합니다.
중증 문맥압 항진 위병증은 경증에 비해 만성출혈을 더 잘 일으킵니다.
문맥압항진 위병증은 문맥압항진증과 연관되어 위저부와 체부의 위점막 변화를 보입니다.
반면, 위 전정부에 수박 모양의 혈관 확장(watermelon stomach)을 보이는 위 전정부 혈관확장증(gastric antral vascular ectasia) 환자의 30% 정도에서 문맥압항진증이 동반되어 있습니다.
그러나, 문맥압항진증이 발생에 관여하는지는 확실하지 않습니다.
위 전정부 혈관확장증은 섬유소 혈전(fibrin thrombi)과 고유층(lamina propria)의 섬유 근육 과다형성(fibromuscular hyperplasia)을 동반한 확장된 혈관 소견을 보입니다.
▷문맥압 항진 위병증의 치료
문맥압 항진 위병증으로 발생하는 출혈의 치료는 문맥압 항진증을 낮추는 것이며, 비선택 베타차단제, 혈관
수축제, TIPS 등을 사용합니다.
활동성 출혈이 있는 경우 내시경 지혈술을 사용할 수 있으며, APC(아르곤 플라즈마 응고법, argon plasma coagulation)의 경우 대부분이 지혈을 보였습니다.
이와 더불어 철분제도 함께 복용하도록 합니다.
*APC(아르곤 플라즈마 응고법 또는 소작술): 아르곤 가스를 내시경 하에서 방출하여 조직을 소작(지짐) 및 응고하는 방법입니다.
*참고:
1)소책자_「간경변증 진료가이드라인: 정맥류, 간성뇌증 및 관련 합병증」, 대한간학회, 2019, 40~44p