고혈압의 치료방법 5_상황별 고혈압(혈관 질환/만성콩팥병)

◈ 상황별 고혈압 치료 4

 

1) 혈관 질환과 고혈압 

▷경동맥 죽상동맥경화증 

혈압을 낮추면 경동맥 죽상동맥경화증의 진행을 낮출 수 있습니다. 칼슘차단제와 ACE억제제가 베타차단제 또는 이뇨제보다 효과가 좋은 것으로 보고 있습니다.

 

 

▷동맥경화증 (혈관 경직도 증가)

혈압이 감소하면 혈관벽의 부하가 감소하여 맥파전달속도를 줄일 수 있으므로, 모든 혈압 강하 효과가 있는 고혈압약은 혈관 경직도 검사 수치를 줄입니다.

 

그러나, 특정 약제가 혈관경직도 개선에 더 효과가 있는지는 명확하지 않습니다.

 

레닌-안지오텐신계를 억제하면 혈압 강하와 무관하게 맥파전달속도를 줄일 수 있고, 혈관확장성 베타차단제는 아테놀올(atenolol)에 비해 중심동맥 수축기 혈압을 더 떨어뜨립니다.

 

 

이러한 혈관 경직도 개선은 오래전부터 여러 연구를 통해 알려져 있지만, 혈관 경직도 개선이 차후에 심뇌혈관 질환을 줄이는지에 대해서는 말기 콩팥질환에서만 증명되었기 때문에 향후 더 많은 연구가 필요합니다.

 

 

▷말초혈관 질환

말초혈관 질환을 가진 경우 10년 후 사망률이 40%에 이르므로, 말초혈관 질환 환자는 심뇌혈관 질환의 모든 위험인자를 잘 조절하는 것이 매우 중요합니다.

 

 

특히, 당뇨병과 말초혈관 질환이 있는 경우 수축기 혈압을 조절하면 하지 절단율과 사망률이 감소합니다.

 

여러 연구를 고려해 말초혈관 질환이 동반된 고혈압 환자는 130/80mmHg 정도로 혈압을 충분히 조절해야 합니다.

 

생활요법으로는 소금 섭취량 감소, 체중 감량, 음주 절제, 규칙적인 운동이 매우 중요합니다.

 

약물치료에는 ACE억제제 또는 안지오텐신 차단제 및 아스피린을 포함하는 것이 좋습니다.

 

 

ACE억제제가 장기적인 심혈관 사건을 감소시켰는데, 약의 고유한 효과와 혈압 강하 효과 모두 작용한 것으로 분석됩니다.

 

그러나, 어떤 종류의 고혈압약을 사용해도 혈압 조절에 따른 심뇌혈관 질환의 감소 효과는 나타납니다.

 

혈당이나 지질 조절 치료를 병행하여 전체 심뇌혈관 위험도를 관리하는 것은 물론, 동반질환으로서 관상동맥질환 및 심부전을 고려하여 치료 약제를 결정해야 합니다.

 

베타차단제의 경우 말초혈관 질환의 증상을 악화시켜 가능한 사용을 배제해 왔는데 이에 대한 직접적인 증거는 없습니다.

 

또한, 중등도 이하의 말초혈관 질환 환자에서 베타차단제가 증상을 악화시키지 않는다는 보고도 있으며, 협심증이나 빈맥 등에 의해 적응증이 된다면 사용해야 합니다.

 

말초혈관 질환과 고혈압이 있는 경우 콩팥동맥협착의 빈도가 증가하므로 이에 대한 검사를 고려할 수 있고, 치료 과정에서도 주의가 필요합니다. 

 

 

▷대동맥 질환

대동맥류 환자는 대개 증상이 없으나 혈압 조절이 잘 되지 않으면 대동맥 벽이 긴장되어 탄력을 잃게 되고 대동맥 파열로 진행하여 위험한 결과가 초래될 수 있습니다.

 

또한, 혈압의 변동성이 큰 경우 대동맥 파열로 잘 진행한다는 보고도 있습니다.

 

 

대동맥류 환자는 강력하게 혈압을 조절해야 하며 환자가 견딜 수 있는 한 최대한 혈압을 낮추어야 합니다.

 

베타차단제는 혈압을 낮추는 것 이외에도 수축기에 동맥벽에 미치는 충격을 낮추기 때문에 권고하나, 마르팡증후군이 아닌 환자에 대한 연구 결과는 부족합니다.

 

베타차단제는 만성 고혈압 박리 환자의 수술 위험성을 낮추고, ACE억제제에 비해 생존율을 개선시킨다는 보고가 있습니다.

 

대동맥박리를 포함한 급성 대동맥증후군에서도 베타차단제를 포함한 병용치료로 강력하게 혈압과 맥박을 조절해야 합니다.

 

급성 대동맥박리 환자는 일반적으로 첫 1시간 이내에 수축기 혈압을 140mmHg 이하로 조절하고 이후 120mmHg 이하로 유지합니다.

 

죽상동맥경화증에 의한 대동맥질환 환자의 혈압은 130/80mmHg 근처로 충분히 혈압을 조절하는 것이 도 움이 될 수 있습니다.

 

 

2) 만성콩팥병과 고혈압

만성콩팥병이란 콩팥(신장)의 손상이 3개월 이상 지속한 경우를 의미합니다.

 

콩팥 손상의 지표는 사구체여과율(GFR) 저하(<60 mL/min/1.73㎡)뿐 아니라 알부민뇨, 혈뇨, 농뇨 등 요검사 이상, 세뇨관 기능장애에 따른 전해질 이상, 영상의학 혹은 병리학적으로 진단한 콩팥 구조의 이상 및 콩팥 이식 여부 등입니다.

 

 

알부민뇨는 뚜렷한 단백뇨뿐 아니라 미세알부민뇨를 포함하므로 소변 중 알부민 배설이 하루에 30mg 이상 혹은 임의요에서 알부민/크레아티닌 비율이 30mg/g (3mg/mmol) 이상인 것으로 정의합니다.

 

만성콩팥병 환자는 흔히 혈압이 상승하고, 혈압을 조절함으로써 콩팥기능 악화의 속도를 늦추고 심뇌혈관 합병증을 줄일 수 있다고 알려져 있습니다.

 

그러나 구체적인 최선의 방법과 득과 실이 어떠한지는 아직까지 분명하지 않습니다.

 

우리나라 및 외국의 여러 진료지침과는 달리 미국 진료지침에서는 만성콩팥병의 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 권고하였으나, 대상 환자의 특성과 혈압 측정 방법에 차이가 있어 논란이 있습니다.

 

따라서 알부민뇨가 없는 만성콩팥병 환자는 수축기 혈압 140mmHg 미만, 이완기 혈압 90mmHg 미만으로 조절하도록 권고하고 있습니다.

 

다만 알부민뇨를 동반한 만성콩팥병 환자의 목표혈압은 수축기 혈압 130mmHg 미만이 바람직합니다. 이러한 혈압 조절의 목표는 당뇨병 동반 여부와 무관합니다.

 

만성콩팥병 환자에서도 생활습관 관리가 중요합니다.

 

비록 만성콩팥병 환자가 생활습관 변화를 통해 임상 결과가 개선되었다는 임상시험 보고는 거의 없지만, 일반 인구집단에서 조사된 결과로부터 추론이 가능합니다.

 

 

2007년 우리나라 국민건강영양조사 자료에 따르면 체질량지수가 증가하고 복부비만이 있는 경우에 사구체여과율이 낮았습니다.

 

따라서 건강한 체중으로서 체질량지수를 20~25kg/㎡ 로 유지하고, 소금 섭취를 하루 5g(나트륨 2g) 미만으로 제한하며, 운동과 절주 등 생활요법을 적극적으로 추천합니다.

 

대부분의 만성콩팥병 환자들은 목표혈압 도달을 위해 여러 개의 약물치료가 필요한데, 모든 종류의 고혈압약을 사용할 수 있습니다.

 

그중 ACE억제제와 안지오텐신 차단제만이 임상 결과 개선에 대한 보고가 알려져 있습니다.

 

따라서 알부민뇨를 동반한 만성콩팥병 환자에게는 ACE억제제 혹은 안지오텐신 차단제를 우선적으로 사용하도록 합니다.

 

이러한 약물 선호는 심뇌혈관 합병증보다는 콩팥기능 보호 효과에 대한 결과에 기인한 것으로서, 당뇨병성 만성콩팥병과 비당뇨병성 만성콩팥병 모두에 적용됩니다.

 

그러나 실제 진료 현장에서 모든 만성콩팥병 환자에게 일정한 혈압 조절 목표를 적용하는 것이 때로는 적절하지 않을 수 있습니다.

 

환자의 연령, 알부민뇨의 정도 및 동반질환 등을 고려하여 개별화된 치료가 필요합니다.

 

특히 노인과 당뇨병 환자는 기립성 저혈압 우려가 있으므로, 일어설 때 현기증이 발생하는지 문진해야 합니다.

 

 

ACE억제제 및 안지오텐신 차단제가 일반적으로 콩팥기능 보호 효과를 나타냅니다.

 

하지만 양측 콩팥동맥협착증 환자에서는 콩팥기능 악화를 초래할 수 있으므로 전신 죽상동맥경화증 환자에서 사용할 때 특히 유의해야 합니다.

 

 

*참고:
1)소책자_2018년 고혈압 진료지침, 대한고혈압학회, 대한고혈압학회 진료지침제정위원회, 2018, 60~62p