패혈증(Sepsis)의 치료방법 3_기타 보조제/ 예후
◈ 기타 보조제 투여
1) 활성단백질 C (activated protein C, APC)
패혈증에 유발된 다발성 장기기능 부전과 관련하여 높은 사망률이 예측되는 경우, 즉 APACHE II ≥ 25이면 금기가 아닌 경우 염증과 응고를 동시에 조절하는 단백질인 활성 단백질 C를 투여해 볼 수 있습니다.
초기에 중증 패혈증 및 패혈성 쇼크에서 생존율을 개선하는 최초의 치료제로 FDA에 승인을 받은 약제입니다.
하지만, 적응증을 넓히기 위한 후속 연구에서 경증 및 중등증의 패혈증 환자에 대해서는 치료 효과가 없을 뿐 아니라 출혈의 합병증의 빈도가 증가하여 연구가 조기에 종료되었습니다.
패혈증 환자나 패혈 쇼크 환자에서 활성단백질 C의 사용은 출혈의 위험성을 높이고, 생존율 향상에 도움이 되지 않으므로 더 이상 추천되고 있지 않습니다.
2)면역글로불린 (immunoglobulin)
면역글로불린은 이론적으로 내독소와 결합하므로 감염과 관련된 숙주 면역반응을 조절할 것으로 생각되었으나, 여러 임상연구에서 패혈증 환자의 사망률 감소를 보여주지 못하여 사용이 추천되고 있지 않습니다.
3)중탄산나트륨 (bicarbonate)
패혈증 환자에서 산혈증의 교정을 위한 중탄산나트륨의 투여는 혈역학적 지표를 향상시키거나 혈관수축제의 효과를 증대시키지는 못하므로 경한 산혈증 (pH >7.15)인 경우 투여하지 않는 것을 권고하고 있습니다.
4) 셀레늄 (selenium)
셀레늄은 항산화 방어체계를 통하여 중증 패혈증 환자의 생존율 향상에 기여할 것으로 생각되었으나, 현재까지의 연구에서 명확한 생존율의 향상을 보여주지는 못했습니다.
아직 임상에 사용할 정도의 근거를 가지는 치료가 되기에는 부족하지만 셀레늄의 투여는 고려해 볼만합니다.
5) 진정(sedation), 진통, 근육 이완
진정유도가 필요한 인공 환기 환자에서는 각 중환자실에 적합한 진정치료원칙을 사용합니다.
인공환기 중인 환자는 간헐적 혹은 지속적 정맥주사 방법으로 진정을 유지하며, 매일 가벼운 각성을 유도하여 필요시 주입량을 조절합니다.
기계환기를 하고 있는 환자에게 진정 치료는 최소화되어야 하고, 근육이완제의 사용은 되도록 하지 말아야 합니다.
부득이 근육이완제를 사용할 경우 환자의 근이완 상태는 사연속반응(train-offour)을 사용하여 감시되어야 합니다.
초기의 패혈증에 의한 급성 폐 손상 환자의 경우라도 48시간 이내의 단기간의 근이완제 치료가 이루어져야 합니다.
6) 심부정맥혈전의 예방 (deep vein thrombosis prophylaxis)
심한 패혈증 환자는 반드시 매일 심부정맥혈전 예방을 위한 약물치료를 받아야 합니다.
헤파린 투여의 금기가 없는 환자에게는 헤파린을 하루 2~3회 투여하거나, 저분자량 헤파린을 매일 피하 투여되는 것이 추천되며 가능하면 간헐적 공기 압박 기기를 같이 사용해야 합니다.
특히, 헤파린을 사용할 수 없는 경우 점진적 압박스타킹이나 간헐적 공기압박기기가 단독으로 사용되어야 하나 언제든 약물적 치료가 가능한 상황이 되면 약물적 예방치료가 시행되어야 합니다.
출혈의 고위험군에서는 저분자 헤파린이 일반적인 헤파린보다 위험성이 적습니다.
7) 스트레스성 궤양 예방 (stress ulcer prophylaxis)
출혈의 위험이 있는 심한 패혈증이나 패혈 쇼크 환자의 경우 히스타민2 길항제(H2 blocker) 또는 양성자펌프억제제를 사용한 스트레스성 궤양 예방이 이루어져야 합니다.
양성자펌프억제제가 효과가 더 나은 것으로 알려져 있습니다. 다만 이러한 위산 억제제의 투여가 인공호흡기 관련 감염의 빈도를 높일 수 있다는 점은 염두 해 두어야 합니다.
8) 영양 (nutrition)
식이는 초기 48시간의 경우 정맥을 통한 영양이나 단식보다는 경구나 장을 이용한 영양법이 추천되고 있습니다.
첫 주에는 필요한 영양을 모두 제공하는 방법보다는 하루에 500 kcal 정도의 낮은 영양공급을 당의 정맥주입과 위장관 식이를 통해 섭취하는 것이 추천됩니다.
◈ 패혈증과 관련된 급성 폐손상 및 급성 호흡부전 증후군의 치료
급성 폐손상(Acute lung injury, ALI) 및 급성 호흡부전 증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS) 환자에서의 1회 호흡량은 6 mL/kg로 합니다.
편평기 압력(plateau pressure)은 30 mmHg 이하로 합니다. 1회 호흡량과 편평기 압력의 상한선을 지키기 위해서 고탄산혈증을 허용합니다.
호기말양압(positive end expiratory pressure: PEEP)은 광범위한 폐의 허탈을 막기 위하여 사용합니다.
체위변경의 위험성이 없는 급성호흡부전증후군 환자에서, 산소독성을 일으킬 수 있는 산소분획(FiO2)이나 편평기 압력을 낮추기 위해 복와위(prone position)를 시도해 볼 수 있습니다.
*복와위: 가슴을 아래쪽으로 하고, 등을 위쪽으로 하여 편평하게 엎드리는 자세를 말합니다.
인공호흡기 관련 폐렴을 예방하기 위하여 환자의 상체는 30~45도 정도로 침상을 높여줍니다. 심하지 않은 급성 폐손상 및 급성 호흡부전 증후군 환자에서 비침습적 인공환기를 이용할 수 있습니다.
다만 혈역학적으로 안정되어야 하며, 환자가 편안해하고, 의식도 명료해야 합니다. 단기간으로 사용해 볼 수 있습니다.
인공환기의 이탈(weaning)은 호흡기를 떼고 자발 호흡이 가능할 때 시도하며, 다음 조건을 만족해야 합니다.
①각성상태
②혈압상승제를 투여하지 않을 정도로 혈역학적으로 안정
③환자의 상태가 다른 이유로 나빠질 경우가 없는 경우
④낮은 인공호흡기 의존 및 PEEP의 유지
⑤안면 마스크나 비강 캐뉼라로 유지 가능한 흡입 산소 농도
*비강 캐뉼라: 산소 흡입방법의 하나로, 양 콧구멍에 캐뉼라(작은 호스)를 놓고, 안경모양으로 귀로 지탱하는 것입니다.
일상적으로 폐동맥 카테터(pulmonary artery catheter)를 삽입하지 않습니다. 조직관류의 이상이 없는 급성 폐손상 환자에서는 수액공급이 과다하지 않도록 주의해야 합니다.
◈ 패혈증의 예후와 예방
패혈증은 초기에 항생제를 적절하게 투여하고 보존적으로 처치하면 완치되는 경우가 많습니다. 그러나 뇌막염이 합병된 경우 신경학적 후유증이 나타날 수 있습니다.
화농성 관절염이 합병된 경우, 관절이나 뼈에 성장 장애가 생길 수 있습니다.
중증 패혈증 및 패혈 쇼크의 사망률은 각각 20~35%, 40~60%로 보고되고 있으며, 특히 예후는 환자의 기저질환에 가장 큰 영향을 받습니다.
패혈증에 의한 유병률과 사망률을 줄이는 가장 좋은 방법은 예방입니다.
병원 내 감염에 의한 중증 패혈증과 패혈 쇼크를 예방하기 위해서는 혈관 및 방광 카테터 등 침습적 시술을 신중히 결정하고, 꼭 시술이 필요한 경우에는 사용 기간을 줄이는 것이 좋습니다.
*참고:
1)논문_김운성 외 1인, 패혈증의 치료, 대한의사협회지, 2013, 822~823p
2)논문_이창률, 패혈증의 치료 동향, 대한중환자의학회지, Vol.25, No.4, 2010, 209p
3)논문_이재갑, 패혈증 및 패혈성 쇼크, J Neurocrit Care, 2010, S4~S5p
4)site_복와위, 서울아산병원, 건강정보, 알기쉬운 의학용어
5)site_감염성 질환 패혈증, 삼성서울병원, 질환 및 검사, 질환안내
6)site_패혈증, 서울아산병원, 건강정보, 의료정보, 질환백과