패혈증(Sepsis)의 치료방법 1_항생제/수액 外
일반적으로 패혈증 치료는 감염을 확인하는 것부터 시작하며, 치료는 감염관리, 혈역학적 보조, 숙주 면역 조절 및 대사/내분비적인 보조 등 다각적인 방법으로 시행합니다.
패혈증의 치료는 원인이 되는 장기의 감염을 치료하는 것이 중요합니다.
신체 검진과 혈액 검사, 영상 검사를 통해서 패혈증의 원인이 되는 신체의 감염 부위를 찾은 후 적절한 항생제를 사용하여 감염증을 치료합니다.
임상적으로 의심이 되는 균의 배양 검사를 시행한 즉시 항생제나 항진균제로 치료를 시작합니다.
항생제의 치료 기간은 균의 종류, 뇌막염의 유무에 따라서 결정되는데 보통 1~3주간의 치료가 필요합니다.
◈ 항생제 치료
먼저 감염의 관리에서 중요한 것 중 하나는 감염 병소의 관리입니다. 최대한 빨리 감염의 원인을 확인하기 위한 조치가 필요합니다.
감염이 흔하게 발생하는 부위로는 호흡기, 요로, 복강, 연부조직, 소화기 등이며 원인 부위가 확인되지 않은 경우도 1/3에 이릅니다.
패혈증에 있어서 항생제의 치료 원칙은 조기에 강하고 광범위한 항생제를 사용하는 것입니다.
중증 패혈증이나 패혈 쇼크 환자는 진단 후 가능한 빠른 시간, 특히 첫 한 시간 이내에 적절한 항생제를 정맥 주사하여야 사망률을 감소시킬 수 있습니다.
또한, 패혈증의 원인으로 예상되는 부위에서 감염 조직의 배양과 원인균을 밝히기 위한 혈액배양이 반드시 처음 항생제가 투여되기 전에 우선적으로 시행되어야 합니다.
하지만 이로 인해서 항생제 투여 시작이 지연되어서는 안됩니다.
항생제 투여가 한 시간 늦어지면 최초 6시간 생존율이 평균 7.6% 감소하며, 항생제 사용을 시작하는 시기가 패혈증의 예후를 예측할 수 있는 가장 강력한 인자로 알려져 있습니다.
항생제의 사용 시점과 아울러 약제의 선택도 매우 중요합니다.
가능성 높은 원인균에 효과적인 하나 또는 두 가지 이상의 항생제를 병합해서 사용하여야 효과가 좋은 것으로 알려져 있습니다.
특히, 패혈 쇼크를 일으키는 가장 흔한 균주는 그람 양성균으로 알려져 있는데, 이런 경우에는 아미노글리코사이드(aminoglycoside) 제제를 포함하는 광범위 항생제를 조기에 사용하는 것이 효과가 좋습니다.
원인균으로 녹농균일 확률이 높은 환자이거나 호중성 백혈구감소증이 있는 환자의 경우 이에 맞는 항생제 병합요법을 고려합니다.
경험적 항생제를 처방할 경우 처음에는 반드시 여러 균들에게 작용하는 광범위 항생제를 사용하지만, 48~72시간 이후에는 배양 결과에 따라서 항생제의 사용을 재조정해야 합니다.
또한, 패혈증 환자의 경우 약제의 분포 용적이나 대사, 배설이 정상인과 달라 약제의 혈중농도와 효과를 예측하기 어려우므로 가능하면 치료 약제의 혈중농도를 측정하여 적절한 항생제의 양을 조절해야 합니다.
따라서, 광범위 항생제를 적절히 사용하기 위해서는 반드시 패혈증의 원인에 대하여 정확히 파악해야 하고, 원인균을 예측할 수 있어야 합니다.
그리고 패혈증에 있어서 감염 부위의 국소적인 약제에 대한 저항을 파악하고, 항생제의 약리학적인 지식을 충분히 가지고 있어야 합니다.
◈ 감염 부위의 확인 및 감염 조절
최소 6시간 이내 가능한 한 빨리 감염 부위를 확인해야 합니다.
수술적 조치 내지는 배농, 감염 조직의 제거는 가능한 경우 적극적으로 시도하며, 감염이 의심되는 혈관내 장치는 빠른 시간내 제거합니다.
◈ 혈역학적인 보조제
패혈 쇼크 환자에서 초기 조치가 끝난 후 중심 정맥 도관을 실시해야 합니다.
중심 정맥 도관은 수액을 적극적으로 투여하기 위한 경로이면서, 초기의 약제 투여와 혈역학적인 감시가 이루어집니다.
그리고 중심정맥 산소포화도 검사도 중심 정맥 도관을 통하여 시행됩니다.
이러한 방법으로 패혈증에 의한 조직의 저관류가 진단이 되면 프로토콜화 된 치료가 즉시 시작되어야 합니다.
1) 조기 목표 지향 치료
초기 수액처치에도 불구하고 저혈압 상태가 계속되거나 혈중 젖산농도가 4 mmol/L 이상이면 패혈성 쇼크로 판단하여 지체 없이 중환자실로 환자를 이실합니다.
처음 6시간 동안 초기 치료의 목표는 다음과 같습니다.
① 중심정맥압(central venous pressure, CVP): 8−12 mm Hg, 단, 인공환기 중인 환자나 심실탄성(ventricular compliance)이 감소된 환자는 보다 높은 수준의 CVP (12− 15 mm Hg) 권장
② 평균동맥압(mean arterial pressure, MAP) ≥ 65 mm Hg
③ 시간당 소변양(hourly urine output, U/O) ≥ 0.5 ml/kg/hr
④ 중심정맥(상대정맥) 산소포화도(ScvO2) ≥ 70% 또는 혼합정맥 산소포화도(mixed venous oxygen saturation, SvO2) ≥ 65%
이러한 조기 목표 지향 치료를 시행한 군과 그렇지 않은 대조군의 사망률은 각각 33%와 49%로 조기 목표지향 치료군 에서 의미 있는 생존율 향상을 보여서 매우 의미 있는 결과를 나타내었습니다.
하지만, 실질적으로 첫 6시간 동안에 중심 정맥도관을 삽입하고 실시간으로 산소분압과 중심정맥압을 측정해야 합니다.
또한, 결과에 따라 필요하면 수혈과 함께 수액요법과 혈압상승제로 치료를 해야 하므로 많은 시간과 노력이 소요됩니다.
현실적으로 중소병원을 포함하는 모든 병원에서 시행하기에는 어려움이 있습니다.
또한, 초기에 혈중의 젖산 농도를 측정하는 것이 중요한데, 젖산은 조직의 저관류를 반영하는 척도이며 이를 정상화하는 것을 목표로 치료가 진행되어야 합니다.
2) 수액치료
패혈증에서 수액치료(volume resuscitation)의 목표는 전신적 산소 운반을 최적화하고자 함이며, 관류의 회복을 위해 비가역적인 조직 손상이 오기 전에 폐부종을 유발하지 않는 심장충만압을 유지하면서 적절한 양의 수액을 투여하는 것입니다.
실제적으로, 중증 패혈증이나 패혈 쇼크에서 정질액을 사용하고, 패혈증으로 인한 관류부전이 의심되는 경우 최소 30 mL/kg의 정질액 투여가 추천됩니다.
상당한 양의 정질액이 투여된 경우 알부민의 사용도 안전성과 효율성 면에 있어서 추천됩니다.
과거 합성교질액의 사용도 정질액과 동등하게 사용할 수 있다고 추천되었습니다.
그러나, 최근 여러 다기관 연구들에서 hydroxyethyl starch와 같은 합성교질액 사용 시 사망률의 증가와 신장 손상의 위험성이 증대되었다고 보고했습니다.
이러한 수액치료의 원칙은 권고되는 패혈증 지침서를 살펴보면 더욱 명확합니다.
패혈증 지침서에서는 발병 후 처음 6시간 동안은 앞서 언급한 조기 목표 지향 치료를 권유하고 있으며, 이후의 수액요법은 혈관 내 용적 평가나 전부하 반응도를 평가하면서 이루어져야 합니다.
전부하 반응도란 좌심실의 스탈링 곡선에서 전부하의 증가에 의해 심박출량의 증가가 이루어지는 경우를 의미합니다.
임상적으로 약 500 mL의 수액 부하에 의해 심박출량이 10% 이상 증가하는 것을 의미하며, 전부하 반응도가 있다면 수액을 투여 할 근거가 됩니다.
중심정맥압, 동맥압, 심박수 등의 정적인 지수들은 정확한 전부하 반응도를 나타내기 어려우며, 최근에는 맥압 변이도, 일회 박출량 변이도, 수동적 하지거상법 등의 동적인 지수들을 이용하여 전부하 반응도를 보면서 수액치료를 시행하는 것이 추천됩니다.
*참고:
1)논문_김운성 외 1인, 패혈증의 치료, 대한의사협회지, 2013, 819~821p
2)논문_이재갑, 패혈증 및 패혈성 쇼크, J Neurocrit Care, 2010, S3p
3)논문_이창률, 패혈증의 치료 동향, 대한중환자의학회지, Vol. 25, No.4, 2010, 208p
4)site_the central venous catheter, HÔPITAUX UNIVERSITAIRES GENÈVE, NEPHROLOGY AND HYPERTENSION