급성 백혈병의 치료방법 3_급성 골수성/전골수성/림프구성 백혈병

◈ 급성 골수성 백혈병의 치료 

 

급성 골수성 백혈병은 성인 급성 백혈병의 약 80%를 차지하고 있는 질환입니다.

 

현재까지 보고된 임상연구 결과들을 근거로 요약해 보면, 급성 림프구성 백혈병과 마찬가지로 예후인자에 따른 세분화된 치료 전략의 수립이 필요합니다. 

 

급성 골수성 백혈병의 예후와 관련된 인자들로 그동안 진단시 연령, 백혈구수, 핵형(karyotype)입니다. 

 

현재까지 인정되고 있는 표준적인 관해 유도 요법은 시타라빈과 이다루비신  병용요법이며, 이를 통해 전체 환자의 60~80%에서 완전관해가 획득됩니다. 

 

치료 후 완전관해가 되었더라도 1억 개의 잔존 백혈병 세포가 남아 있을 수 있습니다. 따라서 완전관해에 이른 환자에게는 재발을 방지하고 완치를 위해 관해 후 치료를 시행해야 합니다.

 

 

공고 요법은 관해 유도요법과 같거나 다른 약제를 사용하며, 관해유도 이후 4~5주가 지나면서 혈액수치가 회복하게 되면 시행합니다. 공고 요법은 3~4회 정도 시행합니다.

 

공고 요법 후에도 잔존할 수 있는 미세 잔류병에 대한 치료 방침으로 관해 유도 치료 때보다 고용량의 항암제를 사용합니다.

 

특히, 조혈모세포 이식은 가장 강력한 관해 후 치료의 방법이라고 할 수 있습니다.

 

 

▷치료에 사용되는 항암제의 종류

 

 

계열	약물	투여방법	부작용
아나트라사이클린	다우노루비신	정맥주사	골수억제, 혈관외유출,  심장독성(축적된 안트라사이클린계 약물 용량 의존),  오심, 구토
	독소루비신
	이다루비신
	미토산트론
대사길항제	시타라빈	정맥, 피하주사	골수억제, 점막염, 오심,구토, 간 기능장애, 소뇌 독성 및 결막염(고용량 치료시)
저메틸화 작용제	아자시티딘	피하주사	골수억제, 주사부위 통증, 오심, 구토
	데시타빈	정맥주사	골수억제
레티노산 유도체	트레티노인	경구	분화증후군, 혈전증, 피부 및 점막 건조
기타	삼산화 비소	정맥주사	분화증후군, QT연장, 빈맥, 부종, 저혈압

 

 

◈ 급성 전골수성 백혈병의 치료

 

급성 전골수성 백혈병은 급성 골수성 백혈병의 M3 subtype(아류형)으로서 전체 급성 골수성 백혈병 환자 중 약 10% 를 차지하며, 파종성 혈관 내 응고 증후군(disseminated intravascular coagulation, DIC)에 의한 출혈경향이 전형적인 특징입니다.

 

이 백혈병은 흔히 세포독성 항암치료에 의해 악화되고, 주로 두개내 출혈로 인해 비교적 높은 조기 사망률을 보입니다.

 

여러 연구에 따르면 초기 치명적인 출혈의 발생 빈도는 8∼47%였고, 이는 백혈구 증가증, 혈소판 감소증(thrombocytopenia), 저섬유소원 혈증(hypofibrinogenemia) 등의 정도나 질병 발현 시의 출혈 정도와 관계가 있습니다.

 

이 백혈병은 특징적으로 염색체 검사상 97% 이상의 경우에서 15번과 17번 염색체들 사이의 전위[t(15;17)]를 일으킵니다.

 

그 결과 분자병리학적으로는 15번 염색체에 있는 PML(promyelocytic leukemia) 유전자와 17번 염색체의 RARα(retinoic acid receptor-alpha) 유전자와의 재배열로 인해 새로운 PML-RARα chimeric protein 융합 유전자가 형성됩니다.

 

이 PML-RARα 단백들은 다른 여러 보조단백들과 반응하는 과정을 통해 히스톤의 탈아세틸화와 염색질의 변화를 일으키고 정상적인 유전자의 전사 과정을 억제합니다.

 

이는 파종성 혈관내 응고 증후군을 일으키는 기전(작용원리)이고 결국 사망에 이르게 됩니다.

 

 

이 백혈병의 RARα의 특별한 분자유전학적 이상이 발견되면서 비타민 A의 일종인 아트라(all-trans- retinoic acid, ATRA)가 관해 유도에 매우 효과가 있음이 밝혀졌습니다.

 

아트라는 백혈병 세포를 죽이는 것이 아니라 정상 백혈구로 분화시키는 기능을 하며, 항암제(이다루부신 또는 다우노루비신)와 병합하여 투여할 경우 약 3~4주일 후 대부분 완전관해에 도달합니다.

 

관해 후 요법으로 약 2년 동안 유지요법(아트라, 메르캅토푸린, 메토트렉세이트)을 시행하면 80~90%가 완치될 수 있습니다.

 

재발된 경우에는 삼산화비소(As2O3)의 뛰어난 치료효과가 있어 약 90%의 높은 재관해유도 성공률이 보고되었으며, 조혈모세포 이식과 함께 재발성 급성 전골수성 백혈병의 주요 치료법으로 이용됩니다.

 

 

◈ 급성 림프구성 백혈병의 치료 

 

진단 당시 높은 백혈구 수, 9:22번 염색체 이상 혹은 4:11번 염색체 이상 등 재발 가능성이 특히 높다고 판단되는 인자를 가진 고위험군 백혈병의 경우가 전통적으로 이식의 대상자로 고려되었었습니다.

 

하지만, 최근에는 위험군을 불문하고 미세 잔존 종양의 존재 여부가 이식 결정에 중요한 인자로 대두되고 있고, 이를 토대로 한 이식 진행의 결정이 최신 치료 트렌드로 부상하고 있습니다.

 

즉, 치료 후 미세 잔존 종양이 남아있을 경우 동종 조혈모 세포 이식을 진행하고, 미세 잔존 종양이 발견되지 않을 경우 이식 없이 공고 요법 및 유지 요법으로만 치료를 진행한다는 것입니다.

 

 

이를 위해서는 아주 많은 수의 정상 세포 가운데 존재하는 극소수의 종양 세포를 감지할 수 있는 민감도가 높은 검사 기법이 도입이 되어야 합니다.

 

그러나 이러한 검사 기법의 도입은 비용, 기술적인 문제로 국내 정립이 아직은 어려운 실정입니다.

 

현재 거의 모든 국내 기관에서 급성 림프구성 백혈병의 관해 후 치료로 동종 조혈모세포 이식을 포함하는 것을 우선적으로 고려하고 있습니다.

 

전신 컨디션의 저하, 이식에 부적합한 내과적 문제가 있을 때, 조직 항원이 일치하는 기증자가 없을 경우 등 동종 조혈모세포 이식을 고려하기 어려운 경우, 또는 의사의 판단에 의해 초치료로 굳이 이식이 필요하지 않다고 판단하는 경우는, 공고 요법과 유지 요법을 통해 치료를 진행합니다.

 

 

▷표적 치료제 및 신약의 사용

급성 림프구성 백혈병 중 9:22번 염색체의 이상이 발견되는 경우를 필라델피아 염색체 양성 급성 림프구성 백혈병이라 하고, 이러한 타입의 병인 경우 글리벡 또는 스프라이셀 등의 표적 치료제를 추가적으로 사용하게 됩니다.

 

본래 필라델피아 염색체 양성 급성 림프구성 백혈병은 전통적으로 예후가 매우 불량한 타입으로 알려져 있습니다.

 

그러나, 표적 치료제의 도입으로 치료 성적이 크게 향상되어 필라델피아 염색체 음성 급성 림프구성 백혈 병과 별반 다르지 않은 장기 치료 성적을 보여주고 있습니다.

 

 

최근 재발성, 불응성 B세포 계열성인 급성 림프구성 백혈병 환자에서 블린사이토라는 약제가 보험 승인을 받았습니다.

 

이는 암세포 표면의 항원과 면역 세포 표면의 항원을 동시에 인지할 수 있도록 제조된 단클론성 항체 약제로, 궁극적으로 인체의 면역 시스템을 활성화하여 암세포를 사멸시키는 효과를 나타냅니다.

 

또한, 기존 치료에 실패한 환자를 대상으로 진행된 대규모 임상 시험에서 40% 이상의 완전 관해 반응을 보여주었습니다.

 

그러나 아직까지는 단일 치료만으로는 장기적 치료 효과가 부족하고, 궁극적으로는 동종 조혈모세포 이식의 성적을 향상하는데 중요 조건인 완전 관해 도달률을 높여준다는 점에서 의의를 갖습니다.

 

 

▷중추신경계 예방 치료

급성 림프구성 백혈병 환자들은 급성 골수성 백혈병 환자와 달리 중추신경계 예방 치료를 받게 되는데, 이는 급성 림프구성 백혈병의 경우 중추신경계 재발의 확률이 높기 때문입니다.

 

 

*참고:

1)소책자_박실비아, 성인 급성 림프구성 백혈병, 대한혈액학회에서 제공하는 2017년 의학정보, 대학혈액학회, 2017, 16~18p

2)site_급성골수백혈병, 전남대학교병원, health, medicine, info, 2019

3)site_최병철, 백혈병(2), 약학정보원, 이슈&트렌드, 2017, 19~20p