굿파스처증후군(Goodpasture syndrome)의 진단과 치료방법

◈ 굿파스처증후군의 검사방법과 진단 

 

굿파스쳐증후군은 급격한 신장 기능 저하를 보이는 급속 진행성 사구체신염 환자에서 폐출혈이 동반된 경우에 의심할 수 있습니다.

 

원인이 될 수 있는 감염성 폐렴, 패혈증, 유행성 출혈열, 다발혈관염 육아종증, 전신 혈관염, 전신홍반루푸스, 류마티스 혈관염 등과 같은 질환들에 대한 감별 검사가 필요합니다.

 

▷혈액검사

체내 염증 상태를 확인할 수 있는 CRP, ESR 등의 수치가 정상범위보다 증가되어 있고, 폐의 출혈 등으로 인해 빈혈이 발생할 수 있습니다.

 

 

혈청 크레아티닌 수치의 증가, 사구체여과율 수치가 감소했다면 이는 신장 기능의 저하를 의미합니다.

 

하지만 굿파스처증후군 환자 중 초기에 혈청 크레아티닌 수치가 정상인 항사구체 기저막 항체 사구체 신염이 15~30% 정도로 보고되고 있어, 혈액 검사만으로 진단을 내릴 수는 없습니다. 

 

또한, 굿파스처증후군은 자가면역질환이기 때문에 자가항체 검사를 통해 항사구체 기저막항체(anti GBM antibody)와 항호중구 세포질항체(ANCA: Anti-neutrophilic cytoplasmic antibody)의 유무를 확인해야 합니다. 

 

 

▷효소면역측정 검사 

혈액 검사 이외에도 신장 조직 또는 폐 조직에서 효소면역측정법을 통해 항사구체 기저막 항체를 확인할 수 있습니다. 민감성 97%, 특이성은  98%입니다. 

 

효소면역측정법은 항체-항원 반응을 이용하여 시료에 존재하는(일반적으로 단백질)의 양과 항원-항체 반응 강도를 정량적으로 측정할 수 있는 방법입니다. 

 

▷소변검사 

신장에 이상이 있다면, 현미경적 혈뇨와 단백질이 소변에서 발견될 수 있습니다. 아주 심한 중증의 신부전에 의한 핍뇨까지 다양한 소견을 보일 수 있습니다. 

 

▷방사선 촬영

폐 출혈을 확인하기 위해 흉부 방사선 촬영이나 흉부 컴퓨터단층촬영(CT)이 필요할 수 있습니다. 흉부 X-레이 결과, 양쪽 폐에서 폐출혈로 인한 비정상적인 흰색 패치가 나타납니다.

 

증상과 X-레이 결과를 기반으로 한 폐 출혈 존재 여부가 명확하지 않은 경우(예: 환자가 기침으로 피를 토하지 않은 경우), 의사는 신축성이 있는 관찰 튜브를 폐로 삽입(기관지경술)한 후 액체로 폐포를 세척(기관지폐포 세척)할 수도 있습니다. 

 

▷조직검사 

혈뇨, 단백뇨가 보이고 폐출혈이 동반된 경우에는 항사구체 기저막 항체 측정과 함께 신장 조직검사(생검)를 해야 합니다.

 

신장 조직검사를 통해 굿파스처증후군의 특징적인 조직 소견을 관찰함으로써 질병을 진단할 수도 있습니다.

 

신조직 검사는 확진의 목적 외에 면역 억제제 사용의 적절성과 신손상의 예후에 따른 치료 방향의 결정에도 중요한 역할을 합니다. 

 

 

◈ 굿파스처증후군의 치료

 

굿파스처증후군은 다양한 질환이 원인이 될 수 있으므로, 환자가 가지고 있는 기저질환에 따라 치료 방법도 달라질 수 있습니다.

 

또한, 굿파스처증후군은 신속하게 진단하고 치료하지 않으면 사망에도 이를 수 있을 정도로 치명적입니다.  중증의 폐 기능 상실, 신장 기능 상실, 그리고 사망으로 빠르게 이어질 수 있습니다.

 

하지만, 초기에 빠른 치료를 진행하면 폐와 신장 기능을 유지하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

 

외국 보고의 경우 전체 사구체 신염의 10～20% 가 Goodpasture 증후군을 포함한 항 사구체 기저막 질환이며, 이 경우 항사구체 기저막항체를 조기에 판별하여 면역억제제와 혈장 교환술을 시행하면 신 손상의 예후를 증진시킬 수 있습니다.

 

하지만, 항사구체 기저막항체에 의한 사구체 신염은 드문 질환이고, 초기 선별 검사 시에 항사구체 기저막항체를 측정하지 않으면 조기 진단이 어려우므로 각별한 주의가 필요합니다.

 

일단, 신장에 손상이 일어나는 경우에는 돌이킬 수 없으며, 말기 신부전에 이르면 혈액 투석이나 신장이식 등을 받아야 합니다. 

 

▷스테로이드제

면역체계 활동을 억제하고, 폐출혈을 유발하는 염증과 조직 손상을 치료하기 위해 고용량의 코르티코스테로이드(스테로이드)를 정맥 내로 투여합니다.

 

 

일반적으로 Methylprednisolone(메틸프레드니솔론) 정맥주사 충격 요법(7～15mg/kg/day)을 3일간 시행합니다. 

 

그 후에 프레드니솔론을 초기 1mg/kg/day 용량으로 약 4주간 경구 투여하며, 이후 점차 감량하여 약 6～12개월 동안 지속합니다.

 

▷면역억제제

치료는 신장과 폐의 손상을 최소화하도록 면역 체계를 조절할 수 있는 약물을 사용합니다. 

 

자가항체의 생성을 막고, 이미 생성되어 혈액 내에 존재하는 항체와 여러 가지 염증 매개 물질들을 제거하기 위해 면역억제제를 투여합니다. 

 

대표적으로 Cyclophosphamide(사이클로포스파마이드)를 사용합니다. 사이클로포스파마이드도 2～3mg/kg 용량으로 시작합니다. 

 

매 2주마다 혈중 백혈구 수를 검사하여 3,000～ 5,000/mm³ 사이를 유지하도록 용량을 조절하고 3～4 개월 지난 후에는 azathioprine(아자티오프린)으로 바꾸기도 합니다.

 

이 약에 대한 심각한 부작용이 있을 경우에는 생물학제제인 리툭시맙이 사용되기도 합니다. 

 

 

▷혈장교환(반출)술 

면역억제제와 혈장교환(반출)술을 함께 시행하는 치료가 필요할 수 있습니다. 혈장교환술은 혈장을 제거하고 남은 혈구는 환자에게 되돌려 주는 치료법입니다. 

 

자동세포분리기를 이용하여 다량의 혈장을 제거하면서, 동시에 새로운 혈장이나 혈장단백을 보충해 주기 때문에 혈장반출보다는 혈장교환이라는 용어가 더 정확한 의미로 사용되고 있습니다.

 

치료적 혈장교환술은 혈액에 있는 항체, 면역복합체, 고분자량의 단백이나 이와 결합된 독성물질을 제거할 목적으로 시행되고 있습니다.

 

혈액투석으로는 불가능한 거대분자량을 지닌 독성물질이나 특히 단백과 결합된 거대 복합체를 제거해 낼 수 있는 것이 큰 장점입니다. 

 

혈장교환술은 자가면역질환 이외에도 대사성 질환 및 과점도 증후군 등이 포함되며 완화 및 보조요법으로 사용됩니다. 

 

혈장교환술은 스테로이드 및 면역억제제와 함께 병용하여 치료할 때 말기 신부전으로의 이행을 지연시킵니다. 

 

1회에 2～4L를 혈장 교환하고 혈중에 항사구체 기저막 항체가 측정되지 않을 때까지 시행하는 것이 원칙입니다.

 

그러나, 신장 조직검사상 광범위한 사구체 신염을 보이거나 혈청 크레아티닌 수치가 6mg/dL 이상이면 면역억제제를 사용해도 신기능 회복을 기대하기는 어렵습니다. 

 

 

▷기계호흡

폐출혈에 의한 호흡부전이 있을 경우에는 인공호흡기에 의한 기계 호흡이 필요할 수 있습니다. 

 

▷신대체요법

신장기능이 크게 저하된 경우에는 혈액투석이나 복막투석 등이 필요할 수 있습니다. 또한, 심각한 경우에는 신장이식을 고려해야 합니다. 

 

 

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◈ 굿파스처증후군의 예후 

 

만약 진단 당시부터 급속 사구체 신염으로 진단된 경우에는 자연 관해가 드물며, 수일에서 수주 내에 신부전으로 진행될 수 있으므로 예후가 좋지 않습니다.

 

굿파스처증후군의 예후는 신 질환과 관계가 깊어 증상이 발현될 당시 핍뇨가 있고, 크레아틴 수치가 6mg/dL 이상이며, 효소면역측정법에서 항사구체 기저막 항체의 역가가 높습니다. 

 

*역가: 검사 대상자의 혈청이 해당 항체 검사가 음성으로 나타날 때까지 혈액을 몇 번이나 희석하였는가를 나타내는 수치입니다. 역가가 높다는 것은 그만큼 희석하는 횟수가 많을만큼 농도가 높다는 의미입니다.  

 

또한, 반월형 사구체가 많으며, 반월체의 크기가 크면 좋지 않은 예후를 시사합니다.

 

대부분의 굿파스처증후군에서는 폐 질환과 신 질환 모두 나타나지만, 드물게는 어느 한쪽이 더 우월하게 나타날 수도 있습니다.

 

 

*참고:

1)논문_김성경 외 11인, 정상 신기능을 보인 Goodpasture 증후군 1예, Tuberculosis and Respiratory Diseases, Vol.59, No. 1, 2005, 91p

2)site_굿파스쳐증후군, 질병관리청 희귀질환헬프라인, 희귀질환정보

3)site_굿파스쳐 증후군, msdmanuals.com, MSD 매뉴얼 일반인용, 의학 주제, 폐 및 기도 장애/ 폐의 자가면역 질환, 2018