소아 간염 2_B형 간염(HBV)의 자연경과와 치료목표

B형 간염은 전 세계적으로 3억 5천만 명의 만성 감염자가 있고 매년 60만 명 이상이 관련 질환으로 사망하는 중요한 질환 중 하나입니다.

 

우리나라에서도 B형 간염은 1970년대부터 급성 간염, 만성 간염, 간경변증 및 간세포암종 발병의 주요 원인으로 국민보건의 중요한 질환으로 인식되어 국가 예방접종 사업의 대상이 되는 질환입니다.

 

 

B형 간염 백신이 상용화되기 이전인 1980년대 우리나라의 B형 간염 바이러스(HBV) 감염률은 8-10%의 높은 수준으로 보고되었습니다.

 

하지만 1983년 국내에서 처음으로 백신이 사용된 이후, 1991년 신생아 예방접종 사업, 1995년 국가 예방접종 사업, 2002년 주산기 감염 예방사업이 시작되면서 HBV 감염률은 점차 감소했습니다. 

 

 

2016년 국민건강영양조사에서 HBsAg 양성률은 10세 이상의 남자에서 3.2%, 여자에서 2.9%로 2008년 이후 꾸준하게 3.0% 수준을 유지하고 있습니다.

 

특히 19-39세 여성에서 HBsAg 양성률은 1.9-2.7%로 수직감염의 원인이 되는 가임기 여성의 간염 양성률 또한 현저하게 감소하였습니다.

 

그러나 우리나라 만성 간염 및 간경변증 환자의 약 70%, 간세포암종 환자의 약 65-75%에서 HBsAg이 검출되는 점을 고려할 때, 아직도 만성 B형 간염은 우리나라 국민 건강에 미치는 영향이 매우 큽니다.

 

우리나라 만성 B형 간염 환자는 대부분 유전자형이 C2형으로, 다른 유전자 형에 비하여 HBeAg 혈청전환이 늦고, pre-core (PC) 변이가 흔히 발생하여 HBeAg 혈청전환 이후에도 바이러스 증식이 지속됩니다.

 

또한, 간경변증 및 간세포암종으로의 진행이 빠르고, 인터페론 알파 치료에 대한 효과가 낮고 항바이러스 치료 후 재발률이 높습니다.

 

 

◈ B형 간염의 자연경과 

 

수직 감염은 재태기간 중의 감염은 매우 적고, 출산 시 신생아가 산모의 피를 삼켜서 일어나는 것으로 추정됩니다.

 

수직 감염 이후 만성 간염으로의 진행은 몇 단계를 거치는데, 이 자연경과를 이해하는 것이 중요합니다. 

 

 

▷1단계: 면역 관용기

HBeAg이 태반을 통해 어머니에서 태아로 넘어가게 되면, T 세포가 HBeAg과 HBcAg에 대하여 면역학적 내성을 가지는 면역관용기(immune tolerance)가 첫 단계입니다.

 

이 시기에는 HBeAg이 양성이며 HBV의 증식이 활발하지만, 간 조직의 괴사는 거의 없고 ALT치도 정상입니다.

 

 

▷2단계: 면역 제거기

이 단계는 면역 제거기로 HBeAg이 양성이지만, HBV의 증식이 점점 감소하면서 간 조직의 괴사가 동반되어 ALT가 상승합니다.

 

면역 제거기가 빨리 지나가면 생화학적, 조직학적 관해가 일어나 건강 보유자 상태가 되지만, 필요 이상으로 길어지면 간경변증으로 진행할 수 있습니다.

 

 

▷3단계: 비증식기

면역 제거기에 HBV에 감염된 간세포가 파괴되어 소멸되면 HBV의 증식이 사라지게 되는 비증식기가 됩니다.

 

이 시기에는 HBeAg이 음전되고 HBV 증식이 없고 간 조직의 괴사도 없어 ALT치가 정상이 됩니다.

 

비증식기에 HBV 증식이 사라졌다 하더라도 HBsAg은 대부분 양성입니다.

 

 

이 시기에 이미 간경변증이 와 있으면 간질환은 진행할 것이며, HBV DNA가 숙주세포로의 통합(integration) 빈도가 높아져서 간암 발생의 위험은 증가합니다.

 

 

◈ B형 간염의 치료 목표 

 

치료 목표는 HBV 증식을 억제하여 염증을 완화시키고, 간섬유화를 방지하여 간경변증과 간세포암종 발생을 예방함으로써 간질환에 의한 사망률을 낮추고 생존율을 향상시키는 것입니다.

 

아울러 HBsAg 소실을 위해 HBV DNA 불검출 상태를 지속적으로 유지하는 것이 이상적 치료 목표입니다.

 

따라서 HBeAg 양성 간염 환자의 경우 정상 ALT 수치, HBV DNA 불검출과 HBsAg 및 HBeAg의 혈청 소실 혹은 혈청 전환이 치료의 목표입니다. 

 

HBeAg 음성 간염 환자의 경우 정상 ALT 수치, HBV DNA 불검출과 HBsAg 혈청 소실 혹은 전환이 최종 치료 목표입니다.

 

B형 간염 치료제는 바이러스를 억제하는 효과가 뛰어나지만, 근본적으로 바이러스를 제거하지는 못합니다.

 

경구용 치료제를 복용하다가 e항원이 혈청전환된 경우에 치료를 중단할 경우 2년 이내에 40-50%의 환자가 B형 간염이 재발합니다.

 

 

그중 절반 가량(44%)은 간염이 심하게 악화됩니다. 따라서 대부분의 환자는 평생 치료제를 복용해야 합니다.

 

B형 간염 치료제로 B형 간염이 완치되는 경우가 있으나 극히 일부이며, 치료를 통해 간염의 진행을 막고, 간경변이나 간암과 같은 합병증의 위험을 낮출 수 있습니다.

 

B형 간염 치료제는 각 약물마다 효과, 부작용, 내성 발생률, 재발 가능성 등에 차이가 있으므로 전문의와의 상담을 통해 가장 적절한 치료법을 결정해야 합니다.

 

 

*참고:

1)논문_고재성, 소아 간염, 서울대학교 의과대학 소아과학교실, 임상강좌, 제45권 제5호, 2002, 555p

2)소책자_2018 대한간학회 만성 B형 간염 진료 가이드라인, 대한간학회, 2018, 10p

3)소책자_알수록 도움되는 간염, 대한간학회, 2019, 8p