제2형 당뇨병의 합병증 6_당뇨병성 신경병증(당뇨발)

◈ 당뇨병과 발 관리 

 

당뇨발은 당뇨병성 족부 질환, 족부궤양, 혹은 당뇨성 창상과 같은 의미로 사용되고 있습니다.

 

당뇨병 환자에서 발생해서 입원, 의료비용, 장애 및 사망의 상당수를 차지하는 당뇨병의 주요한 합병증 중의 하나입니다.

 

세계보건기구와 당뇨발의 국제실무그룹에서는 당뇨병성 족부병변을 당뇨병 환자에서 신경병증과 하지의 말초혈관 질환과 연관되어 궤양, 감염 또는 심부조직의 손상이 있는 발로 정의합니다.

 

 

1) 유병률

당뇨병 환자에서 당뇨병성 족부병변의 유병률은 4~10%이고, 당뇨병 환자의 약 5%가 족부궤양의 병력이 있는 것으로 추산되며, 당뇨병 환자의 평생 동안 발병 위험은 15~25%입니다.

 

 

국내 보고에 의하면 당뇨병성 족부병변 유병률은 1980년에서 1983년 사이에 1.84%, 1981년에서 1988년 사이에 2.9%까지 증가하였으나, 2003년 1.2%로 감소하였습니다.

 

한국당뇨병프로그램(The Korean National Diabetes Program) 코호트 연구에서 2006년 6월부터 2009년 9월까지 등록된 환자들의 당뇨병성 족부병변 유병률은 0.4%(궤양 0.3%, 절단 0.1%)였습니다.

 

당뇨병성 족부병변에 대한 정기 검진, 고위험 환자 선별, 환자와 가족 및 의료진의 교육, 적절한 신발의 선택, 비궤양성 병변 치료가 당뇨병성 족부병변을 예방할 수 있으므로 정기적인 발검진과 발 관리 교육이 무엇보다 중요합니다.

 

 

2) 원인과 증상 

당뇨발은 낮보다 밤에 통증을 느끼며 저리거나 찌릿한 증상도 있고, 말초신경 합병증으로 인해 발의 감각이 둔해져서 상처가 나도 잘 알아차리지 못하는 경우도 많습니다.

 

전형적인 증상은 감각 이상 및 저하, 밤에 심해지는 통증으로 저리고 시리고 따끔거리고 찌르는 듯한 통증, 타는듯한 통증, 쑤시고 자르는 듯한 통증 등입니다. 

 

일반적으로 약 30%에서는 주로 신경병증이, 또 30% 정도에서는 주로 혈액순환 장애로 인한 허혈이, 그리고 나머지 40%에서 이 두 가지 원인이 복합적으로 당뇨발 상처의 원인이 됩니다.

 

당뇨가 동반된 말초혈관 질환자는 발에 상처가 생기면 여러 가지 원인으로 인해 상처가 잘 낫지 않기 때문에 평소에 잘 관리해서 상처가 생기지 않도록 해야 합니다. 

 

 

상처가 생겼을 경우 조기에 치료를 해서 발가락이나 다리를 절단하는 일이 생기지 않도록 해야 합니다.

 

즉, 당뇨발은 족부궤양 및 절단은 당뇨병성 신경병증 또는 말초동맥질환의 결과이며, 흔히 발생하고 당뇨병 환자에서 이환과 사망의 주요 원인입니다.

 

족부궤양 및 절단에 대한 위험이 있는 당뇨병 환자를 조기에 인식하고 치료하면 해로운 결과를 지연시키거나 예방할 수 있습니다.

 

 

▷궤양 및 절단의 위험인자

궤양 또는 절단의 위험은 다음과 같은 위험인자를 가진 사람들에게서 증가했습니다.

 

-혈당조절 불량

 

-말초동맥 질환

 

-보호 감각 소실을 동반한 말초신경병증

 

-족부궤양의 병력

 

-흡연

 

-절단

 

-발 변형

 

 

-시각 장애

 

-궤양 전 상태의 굳은살 또는 티눈 

 

-당뇨병성 신증(특히 투석 중인 환자)

 

 

3) 진찰과 검사

모든 당뇨병 환자에서 발 관찰은 진료 시마다 시행되어야 합니다.

 

의사들은 당뇨병성 족부병변 위험을 평가하기 위해 족부궤양이나 절단의 과거력, 신경병증 및 말초혈관 증상, 시력 장애, 신장 질환, 흡연, 발 관리 방법에 대해 물어보아야 합니다.

 

발 검사의 일부로 수행되는 신경학적 검사는 초기 신경병증보다는 보호 감각의 소실을 확인할 목적으로 시행됩니다.

 

10g 모노필라멘트 검사는 보호 감각 소실을 진단하는 가장 유용한 검사입니다.

 

10g 모노필라멘트 검사는 적어도 다음(핀 찌르기, 온도 감각 또는 128Hz 진동자를 이용한 진동감각, 또는 발목 반사) 중 하나의 검사와 함께 수행해야 합니다.

 

말초동맥 질환의 초기 선별검사는 걷는 속도가 감소한 병력, 다리 피로, 파행, 발 주위 맥박의 평가를 포함해야 합니다.

 

 

발목 상완지수 검사는 말초동맥 질환의 증상이나 징후가 있는 환자에게 실시되어야 합니다.

 

당뇨병 환자는 말초동맥 질환이 흔한데 무증상인 경우가 많아 50세 이상의 당뇨병 환자에서는 발목 상완지수 검사를 시행합니다.

 

50세 미만이라도 다른 말초동맥 질환의 위험인자를 가지고 있으면 발목 상완지수 검사를 고려합니다.

 

다른 말초동맥 질환의 위험인자에는 흡연, 고혈압, 고지혈증 또는 당뇨병 유병기간 10년 이상 등이 해당됩니다.  

 

검사에 이상이 있거나 심한 증상이 있는 환자는 추가적인 혈관 검사를 합니다.

 

족부궤양 및 상처는 당뇨병성 족부병변 진료에 경험이 있는 발 전문의나 정형외과, 혈관 외과 또는 재활의학과 전문의의 관리가 필요할 수 있습니다.

 

족부궤양은 과거 Maggitt Wagner 분류법을 사용하다가 감염과 허혈이 동반된 경우를 포함하여 분류하는 텍사스대학 분류법을 사용하고 있습니다.

 

족부궤양의 위험도 분류 범주가 증가할수록 입원, 절단의 위험이 증가하게 됩니다.

 

 

4) 치료

당뇨병성 족부병변 궤양 치료의 표준은 상처 부위의 변연절제술, 감염 관리, 필요시 혈관 재개통술, 전접촉 석고붕대와 같은 궤양 부위 압력 제거 등이 포함됩니다.

 

 

부가적인 요법으로 음압 상처치료, 고압산소요법, 성장인자, 섬유아세포와 케라틴세포 조직공학제품, 생체공학적 피부, 줄기세포 등과 같은 다양한 치료 방법이 사용되고 있습니다. 

 

 

◈ 건강한 발 관리 방법은?

 

▷발 씻기

아기 목욕물처럼 미지근한 온도의 물을 사용합니다. 만약 발의 감각이 감소되었을 경우 통증 없이 화상을 입을 수 있기 때문입니다.

 

피부에 상처가 나지 않도록 부드러운 타월과 순한 비누를 이용하여 씻습니다.

 

발을 너무 오랫동안 물에 담그는 것은 피부가 건조해지고 갈라지는 요인이 될 수 있으므로 삼갑니다.

 

 

▷족욕기, 족탕기 사용 금물

건강한 사람은 족욕기나 족탕기의 효과를 보려면 최소 10분 이상 물에 발을 담가야 합니다.

 

하지만 당뇨병 환자는 물에 오래 담가두면 발 피부가 불어 표피의 땀구멍이나 모공이 넓어지고 이를 통해 미세균이나 무좀균 등이 침투할 가능성도 높아집니다. 

 

특히, 발 감각이 떨어진 상태에서 물 온도에 대한 감각이 무뎌져 자칫 족욕기의 온도를 높이게 되면 화상을 입을 수 있으므로 족용기나 족탕기의 사용은 절대 금물입니다.

 

 

▷발 건조하기

발을 씻은 후 부드러운 수건으로 두드려 물기를 제거하여 항상 건조하게 유지합니다. 발가락 사이가 습하면 심각한 감염의 원인인 박테리아와 곰팡이 균이 자랄 수 있습니다.

 

 

▷발에 로션이나 파우더 바르기

너무 건조하거나 갈라진 피부는 자극과 감염의 원인이 되므로 로션을 발라 피부가 건조하지 않도록 해야 합니다.

 

단, 발가락 사이는 바르지 않습니다. 만약 발에 땀이 많은 경우는 파우더를 적용하는 것도 도움이 됩니다.

 

 

▷발톱 손질하기

발톱은 목욕 후 발이 깨끗하고 발톱이 부드러워져 있는 상태에서 깎는 것이 좋습니다.

 

상처를 입지 않도록 일직선으로 깎고 너무 짧거나 길지 않게 일자로 자르고, 가장자리는 파내는 것은 절대 금물입니다.

 

가장자리 날카로운 부분은 손톱줄로 갈아줍니다. 내성 발톱의 경우 자주 관찰하여 상처가 있는 경우 병원에서 적절한 치료를 받아야 합니다.  

 

시력이 나쁜 경우에는 가족에게 발톱을 자르도록 해야 합니다. 발톱의 색깔이 변하고 두꺼워지면 치료를 받아야 합니다. 

 

 

▷외출 시 항상 양말 신기

양말은 발을 따뜻하게 감싸는 보호막이며 외부로부터 오는 자극을 줄이는 역할을 하므로 외출 시에는 항상 양말을 신습니다.

 

 

땀 흡수가 잘되고 부드러운 면이나 모로 된 양말을 선택하세요.

 

혈액순환을 방해하는 꽉 조이는 양말이나 버선은 사용하지 않으며, 양말의 고무줄이나 밴드가 땡기는 것은 신어서는 안 됩니다. 

 

 

▷잘 맞는 신발 신기

발 감각이 둔하므로 맨발로 다니지 말고, 발에 자극을 주는 신발은 피하는 것이 좋습니다. 

 

 

신발을 신기 전에 신발 내부에 이물질이 있는지 확인합니다.

 

꽉 조이거나 뾰족한 형태의 신발은 굳은살과 내성발톱을 생기게 할 수 있으므로 잘 맞는 신발을 신어 발을 보호해야 합니다. 

 

신발은 굽이 낮고, 앞이 넓은 편안한 신발을 신어야 합니다. 소재는 부드러운 가죽이 좋고, 합성수지 제품은 피합니다. 

 

바닥이 두터워 충격을 흡수하는 것이 좋으며, 가벼워야 하며 끌리지 않는 것이어야 합니다.

 

발의 모양이 변형된 경우나 신경증 증세가 심하면 당뇨병에 맞는 특수한 신발을 신는 것이 좋습니다. 

 

 

▷발 운동의 생활화

발 운동을 하루에 3~4회 규칙적으로 합니다. 규칙적인 발 운동은 발의 혈액순환과 유연성을 증가시켜 줍니다.

 

 

▷매일 발을 점검하기

티눈, 굳은살, 파고드는 발톱, 망치 발가락 등의 문제나 발이 저리거나 화끈거리는 등의 이상 증상이 있다면 반드시 진료를 받을 때 주치의와 상담을 해야 합니다.

 

굳은살, 티눈이 심할 경우 혼자서 칼이나 가위, 손톱깍이로 제거해서는 안 됩니다.

 

또한, 티눈약이나 머큐로크롬 등은 화학적인 자극이 강하므로 바르면 안됩니다. 

 

 

▷일상생활에서의 자세 

혈액순환을 방해하는 거들, 코르셋, 벨트 등은 사용하지 않는 것이 좋으며, 너무 오래 서있거나 다리를 꼬거나 책상다리 같이 혈액 순환을 방해하는 자세는 하지 않도록 합니다. 

 

 

*참고:
1)소책자_2019 당뇨병 진료지침 제6판, 대한당뇨병학회, 2019, 125~126p

2)site_당뇨병성자율신경병증, 삼성서울병원, 당뇨교육실, 당뇨병 개요

3)site_당뇨발, 세브란스 심장혈관병원, 혈관센터, 질환정보, 2017

4)site_당뇨인의 발관리, 대한당뇨병학회, 당뇨병 교실, 치료 및 관리